POLTAX	POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.	
	
1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika
                                                                                                                                           	2. Numer Identyfikacji Podatkowej małżonka 1)
                                                                                                                              	3. Nr dokumentu	4. Status	
	
AZ-O	
	
OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE UZYSKANIE PRZYCHODÓW Z PRACY	
ORAZ ZAPŁATĘ PODATKU ZA GRANICĄ	
	
Podstawa prawna:	Art.4 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 25 lipca 2008 r. o szczególnych rozwiązaniach dla podatników uzyskujących niektóre
przychody poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. Nr 143, poz.894), zwanej dalej „ustawą".	
Sposób składania:	Oświadczenie należy złożyć wraz z wnioskiem o umorzenie zaległości podatkowej oraz o zwrot podatku dochodowego od osób fizycznych.	
A. DANE IDENTYFIKACYJNE	
A.1. DANE PODATNIKA	
	5. Nazwisko
     	6. Pierwsze imię
     	
	7. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)
                         	8. PESEL
                               	
A.2. DANE MAŁŻONKA 1)	
	9. Nazwisko
     	10. Pierwsze imię
     	
	11. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)
                         	12. PESEL
                               	
B. OŚWIADCZENIE	
Zgodnie z art.233 §1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz.553, z późn. zm.), kto składając zeznanie mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja
prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią art.233 §1 Kodeksu karnego
o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania.	
	Oświadczam, że wysokość przychodów z pracy i zapłaconego za granicą podatku wykazane we wniosku o umorzenie zaległości
	
	podatkowej oraz o zwrot podatku dochodowego od osób fizycznych za rok podatkowy ................... zgodne
                                                                                                                                                                                                 (rok)	
	są ze stanem faktycznym.	
C. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK O UMORZENIE ZALEGŁOŚCI PODATKOWEJ
     ORAZ O ZWROT PODATKU DOCHODOWEGO OD OSÓB FIZYCZNYCH	
	13. Podpis podatnika	14. Podpis małżonka	15. Imię i nazwisko pełnomocnika oraz podpis	
	16. Data sporządzenia wniosku (dzień - miesiąc - rok)
                         	
1)	Pozycje dotyczące małżonka należy wypełnić, jeżeli w zeznaniu podatkowym podatnik (który uzyskał dochody z pracy, do których
zastosowane zostały zasady określone w art. 27 ust.9, 9a ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych
(Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późn. zm.)) dokonał rozliczenia wspólnie z małżonkiem.	
	AZ-O (1)	1/1