.............................................	..............., dnia ............... r.
(oznaczenie pracodawcy)
Pan/Pani
.............................................
(oznaczenie pracownika)
Czasowe powierzenie pracownikowi innej pracy
(podstawa art. 179 § 1 k.p.)
Ze względu na wykonywanie przez Panią pracy szczególnie uciążliwej (lub szkodliwej dla zdrowia) w okresie ciąży (lub karmienia dziecka piersią) okresowo - od dnia ............... na czas ciąży lub karmienia powierzam Pani pracę na stanowisku ............... .
Za wykonaną pracę będzie Pani otrzymywała wynagrodzenie w wysokości ............... . Jeśli wynagrodzenie to będzie niższe od dotychczasowego przysługiwać będzie dodatek wyrównawczy (podstawa prawna art. 179 § 1 i 4 k.p.).
.............................................	............................................................
(potwierdzenie odbioru	(podpis pracodawcy lub osoby
przez pracownika)	reprezentującej pracodawcę albo osoby
upoważnionej do składania oświadczeń
w imieniu pracodawcy)