DEKLARACJA SKRÓCONA DO CZASOWEGO SKŁADOWANIA	
1. Składający deklarację	2. Organ celny	
1a. Nazwa lub imię i nazwisko	Naczelnik Urzędu Celnego
w	
1b. Adres siedziby lub adres zamieszkania	
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
1c. Numer EORI	Telefon/Faks	
P	L																Adres e-mail	
1d. Świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy (AEO)	
 posiadam świadectwo AEO nr	 nie posiadam świadectwa AEO	
	P	L	A	E	O																
3. Odbiorca	
Nazwa lub imię i nazwisko	Adres siedziby lub adres zamieszkania	
	Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
4. Środek transportu	5. Zamknięcia celne	
Rodzaj	Numer rejestracyjny	Liczba	Rodzaj	Znaki	
6. Opis towarów	
Nazwa	Ilość	Masa netto	Masa brutto	Opakowanie	Uwagi	
7. Załączniki	
8. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia wniosku dane w nim zawarte oraz dane i informacje
wynikające z załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.	
9. Imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy	10. Numer wniosku	11. Miejscowość	
		12. Data	
POTWIERDZENIE ORGANU CELNEGO	
13. Miejsce złożenia towaru	
Numer identyfikacyjny	Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
14. Podpis i pieczęć organu celnego	15. Numer ewidencji	16. Data przyjęcia deklaracji