.................................................................
Nazwisko i imię pracownika (właściciela)*
.................................................................
Adres (zamieszkania) pracownika (właściciela)*
.................................................................
lub nazwa podmiotu gospodarczego (pieczątka)*
Numer rejestracyjny pojazdu:.................
Pojemność silnika:....................
Nr kolejny wpisu	Data wyjazdu	Opis trasy wyjazdu (skąd-dokąd)	Cel wyjazdu	Liczba faktycznie przejechanych kilometrów	Stawka za jeden kilometr przebiegu	Wartość
[5] x [6]	Podpis pracodawcy	Uwagi	
					zł	gr	zł	gr			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
											
	Podsumowanie miesiąca						
__________
*	niepotrzebne skreślić