OŚWIADCZENIE
Ja, ...................................................................................., zamieszkały(-ła) ...........................................................................,
	(imię i nazwisko) 	(adres)
legitymujący(-ca) się dowodem osobistym ................................................, jestem uprawniony(-na) do zwolnienia od opłat abonamentowych za używanie odbiorników radiofonicznych i telewizyjnych na podstawie ustawy z dnia 21 kwietnia 2005 r. o opłatach abonamentowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1204 i z 2015 r. poz. 1324) oraz innych ustaw.
...........................................................................	........................................................................
	(miejscowość i data) 	(podpis osoby składającej oświadczenie)
Pouczenie:
Zgodnie z art. 4 ust. 4 ustawy z dnia 21 kwietnia 2005 r. o opłatach abonamentowych osoby korzystające ze zwolnień od opłat abonamentowych z wyjątkiem osób, o których mowa w art. 4 ust. 1 pkt 2 tej ustawy, obowiązane są zgłosić placówce pocztowej operatora wyznaczonego zmiany stanu prawnego lub faktycznego, które mają wpływ na uzyskane zwolnienia, w terminie 30 dni od dnia, w którym taka zmiana nastąpiła.