A. Opis stanowisk pracy
Należy dokładnie opisać stanowisko pracy z uwzględnieniem m.in.: pomieszczenia pracy, technicznych środków ochrony	
B. Lokalizacja stanowiska pracy
Stanowiska pracy zlokalizowane są w: ..................................................................	
C. Faza użytkowania
Wykonywanie prac w jednozmianowym 8-godzinnym systemie pracy lub innym – należy wskazać właściwy system pracy ..............................	
D. Granice obiektu
.........................................................................................	
E. Wykonywane czynności oraz sposób i czas ich wykonywania	
1.	Przygotowanie stanowiska pracy – według potrzeb	
2.	Przemieszczanie się po wyznaczonym rejonie – według potrzeb	
3.	..............................................................................	
F. Stosowane materiały i środki pracy	
1.	..............................................................................	
G. Osoby pracujące na stanowisku	
1.	..............................................................................	
H. Wymagany poziom wykształcenia, doświadczenia i zdolności pracownika oraz wymagane uprawnienia	
1.	Przygotowanie ogólne - wykształcenie zawodowe techniczne, średnie	
2.	Szkolenia z zakresu bhp - instruktaż ogólny, instruktaż stanowiskowy, szkolenie podstawowe, okresowe	
3.	Badania lekarskie - wstępne - okresowe - kontrolne (w przypadku zwolnienia lekarskiego powyżej 30 dni)	
4.	Badania lekarskie uprawniające do pracy na wysokości	
5.	Uprawnienia kwalifikacyjne do obsługi maszyn	
I. Inne wymagania dotyczące osób zatrudnionych na stanowisku pracy – np. uczniowie, praktykanci	
1.	..............................................................................	
J. Inne osoby narażone na ryzyko	
1.	Współpracownicy	
2.	..............................................................................	
K. Niedogodności i niebezpieczne zdarzenia wykryte w czasie dotychczasowej pracy – wypadki i choroby zawodowe	
1.	Nie było niebezpiecznych zdarzeń	
2.	Nie wystąpiły podejrzenia i zachorowania na choroby zawodowe	
3.	..............................................................................	
L.	Podstawowe procedury bezpieczeństwa - należy wymienić np. wszystkie obowiązujące instrukcje stanowiskowe,
zasady wykonywania czynności pracy itp.	
1.	Ogólna instrukcja bhp obowiązująca w zakładzie	
2.	Instrukcja stanowiskowa bhp przy ręcznych pracach transportowych	
3.	Instrukcja stanowiskowa bhp obsługi maszyn i urządzeń	
4.	..............................................................................	
M. Wybrane akty prawne	
1.	ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 z późn. zm.)	
2.	rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2003 r. Nr 169, poz. 1650 z późn. zm.)	
3.	rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. Nr 180, poz. 1860 z późn. zm.)	
4.	rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332 z późn. zm.)	
5.	rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 21 października 2008 r. w sprawie zasadniczych wymagań dla maszyn (Dz. U. Nr 199, poz. 1228)	
6.	..............................................................................	
N. Stosowane maszyny i urządzenia, narzędzia pracy	
1.	..............................................................................	

Karta informacji o wybranych zagrożeniach na stanowisku maszynisty maszyn transportowo-dźwigowych
Zagrożenia	Przyczyny zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Upadek z wysokości
(np. z burty, przyczepy,
ze stopnia kabiny)	nierówne, z ubytkami podesty, śliska 
powierzchnia podestów, stopnie kabiny,
sprawdzanie stanu technicznego
maszyny	potłuczenia, złamania,
zwichnięcia, urazy	wzmożona uwaga, odpowiednie obuwie
robocze, odpowiednie powierzchnie
schodów, kontrola stanu technicznego	
Przemieszczanie
się po ciągach 
komunikacyjnych	śliska powierzchnia ciągów
komunikujących, wystające płyty
chodnikowe, ubytki w podłodze	potłuczenia, złamania,
zwichnięcia	wzmożona uwaga, odpowiednie obuwie
robocze, odpowiednie powierzchnie,
kontrola stanu technicznego	
Brak właściwego
oświetlenia kabiny
operatora	praca przy niewłaściwym oświetleniu	depresje, bóle głowy,
zakłócenia snu,
podenerwowanie	ograniczona ekspozycja pracy	
Energia elektryczna	instalacja elektryczna, eksploatacja
urządzeń będących pod napięciem	porażenia prądem
elektrycznym, zgon	przestrzeganie przepisów, ochrona
przeciwporażeniowa, pomiary
instalacji, przegląd stanu technicznego
eksploatowanych maszyn i urządzeń	
Zmienne warunki
atmosferyczne	praca zimą i latem, praca w niedo-
grzanych lub w przegrzanych kabinach,
wychodzenie na zewnątrz pojazdu	przeziębienia, udary cieplne
latem, odmrożenia zimą	odpowiednia odzież robocza, napoje,
możliwość odpoczynku w ogrzanym lub
chłodnym pomieszczeniu socjalnym	
Przeciążenie układu
ruchu (statyczne)	praca w pozycji siedzącej, ograniczona
przestrzeń pracy	bóle kręgosłupa, choroby
układu ruchu	stosowanie przerw w pracy, zmiana pozycji
przy pracy, zastosowanie ergonomicznego
siedziska	
Obciążenia psychiczne	sytuacje stresowe - praca pod
napięciem, w dużym tempie,
odpowiedzialność za wykonywaną
pracę	nerwice, stany depresyjne,
zaburzenia snu, choroby
układu pokarmowego	stosowanie przerw w pracy, właściwy
wypoczynek, szkolenia	
Drgania mechaniczne	prace transportowe wykonywane
ciągnikiem, maszyną	choroby układu
pokarmowego i ruchu	ergonomiczne siedzisko, przerwy w pracy	
Zapylenie	prace wykonywane podczas załadunku,
pył	choroby dróg oddechowych,
zaprószenie oczu	stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Wypadek komunikacyjny	przemieszczanie się po drogach
wewnętrznych i publicznych	ciężkie urazy, uszkodzenia
ciała, potłuczenia, śmierć	przestrzeganie przepisów prawa
o ruchu drogowym, wzmożona uwaga,
badania lekarskie	
Gorące powierzchnie	obsługa codzienna maszyny	drobne poparzenia termiczne	wzmożona uwaga, stosowanie środków
ochrony indywidualnej	
Substancje chemiczne
- alergeny, drażniące i parzące, trucizny	oleje silnikowe, paliwo silnikowe,
spaliny silnikowe, obsługa akumulatora	alergie skórne, alergie
układu oddechowego,
astma, zatrucie, uszkodzenie
organów wewnętrznych
i układu nerwowego, zgon	wzmożona uwaga podczas wykonywanych
czynności, stosowanie środków ochrony
indywidualnej, stosowanie się do instrukcji
bhp	

Wybrane zagrożenia biologiczne na stanowisku maszynisty maszyn transportowo-dźwigowych
Zagrożenie	Przyczyna zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Grupa	Droga zakażenia		Przechowywanie akt	
Staphlococus areus
(gronkowiec złocisty)	ludzie	zakażenie ropne, zapalenie
górnych dróg oddechowych,
alergia skórna	przestrzeganie zasad higieny, środki ochrony
indywidualnej	
Gr. 2, brak szczepień A	powietrzno-kropelkowa, powietrzno-
-pyłowa, pokarmowa, bezpośrednia		nie ustalono	
Wi rusy g rypy	ludzie	grypa, zapalenie płuc	przestrzeganie zasad higieny, szczepienia	
Gr. 2, szczepienia	powietrzno-kropelkowa, bezpośrednia		nie ustalono	
Karta informacji o wybranym ryzyku zawodowym na stanowisku maszynisty maszyn transportowo-dźwigowych
Zagrożenie	Stopień szkód	Prawdopodobieństwo szkód	Ryzyko	
Upadek z wysokości
(np. z burty, przyczepy, ze
stopnia kabiny)	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Energia elektryczna	4	ciężkie szkody, zdarzające się pojedyncze wypadki śmiertelne	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	8	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Zmienne warunki
atmosferyczne	1	znikome urazy, lekkie
szkody	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	2	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Uderzenie o nieruchome
przedmioty	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Wymuszona pozycja ciała	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Ostre, szorstkie powierzchnie
i krawędzie	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Brak oświetlenia naturalnego	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Przeciążenie układu kostnego	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Obciążenia psychiczne	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Drgania mechaniczne	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po 
zastosowaniu środków ochrony	
Substancje chemiczne
- niezidentyfikowane	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Zapylenie	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po 
zastosowaniu środków ochrony	
Hałas	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Wypadek komunikacyjny	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Substancje chemiczne
- alergeny, drażniące, parzące
i trujące	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Uderzenie, przygniecenie przez
spadające przedmioty	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Staphlococus areus
(gronkowiec złocisty)	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po 
zastosowaniu środków ochrony	
Wi rusy g rypy	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony