……........….., dnia …...……..
……………………… (nazwa zakładu pracy)
……………………… (nazwa komórki organizacyjnej)
Zlecenie wykonania pracy w godzinach nadliczbowych
Zlecam wykonanie pracy w godzinach nadliczbowych:
w dniu ………………….. od godz. ….. do godz. …..
na stanowisku pracy (dokładna nazwa): ……………………………………..
Pani/Panu (imię i nazwisko) ……………………………………..
Cel pracy w godzinach nadliczbowych / zakres prac do wykonania …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Uzasadnienie pracy w godzinach nadliczbowych/ zgodnie z art. 151 § 1 ust. 2 (rodzaj szczególnych potrzeb pracodawcy)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………	…………………………………………
(podpis pracownika	(pieczęć i podpis kierownika
przyjmującego zlecenie)	komórki organizacyjnej)
Kontrola czasu pracy:
Potwierdzam wykonanie pracy w godzinach nadliczbowych: 
w dniu ………………….. od godz. ….. do godz. …..
	........................................................
	(pieczęć i podpis kierownika
	komórki organizacyjnej)