pieczęć
wojewódzkiego ośrodka
medycyny pracy
ZAŚWIADCZENIE NR ......*
O DOKONANIU WPISU DO REJESTRU LEKARZY PRZEPROWADZAJĄCYCH
BADANIA PROFILAKTYCZNE

Pan(i) ......................................................................................................................................................................	
(imię i nazwisko lekarza)	
zamieszkały(a) ........................................................................................................................................................	
został(a) wpisany(a) do rejestru lekarzy przeprowadzających badania profilaktyczne.	
Podstawa prawna: § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r.
w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad
pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69,
poz. 332).	
(pieczęć i podpis)	
__________________
*	Numer porządkowy z rejestru lekarzy przeprowadzających badania profilaktyczne, prowadzonego przez wojewódzki ośrodek medycyny
pracy.