A. Opis stanowisk pracy
Należy dokładnie opisać stanowisko pracy z uwzględnieniem m.in.: pomieszczenia pracy, technicznych środków ochrony	
B. Lokalizacja stanowiska pracy
Stanowiska pracy zlokalizowane są w: ..................................................................	
C. Faza użytkowania
Wykonywanie prac w jednozmianowym 8-godzinnym systemie pracy lub innym – należy wskazać właściwy system pracy ..............................	
D. Granice obiektu
.........................................................................................	
E. Wykonywane czynności oraz sposób i czas ich wykonywania	
1.	Przygotowanie stanowiska pracy – według potrzeb	
2.	Przemieszczanie się po wyznaczonym rejonie – według potrzeb	
3.	..............................................................................	
F. Stosowane materiały i środki pracy	
1.	..............................................................................	
2.	..............................................................................	
G. Osoby pracujące na stanowisku	
1.	..............................................................................	
H. Wymagany poziom wykształcenia, doświadczenia i zdolności pracownika oraz wymagane uprawnienia	
1.	Przygotowanie ogólne – wykształcenie zawodowe techniczne, średnie	
2.	Szkolenia z zakresu bhp – instruktaż ogólny, instruktaż stanowiskowy, szkolenie podstawowe, okresowe	
3.	Badania lekarskie - wstępne – okresowe - kontrolne (w przypadku zwolnienia lekarskiego powyżej 30 dni)	
4.	Dodatkowe uprawnienia zawodowe	
5.	..............................................................................	
I. Inne wymagania dotyczące osób zatrudnionych na stanowisku pracy – np. młodociani (uczniowie, praktykanci), osoby niepełnosprawne itp.	
1.	Młodociani – zastosowanie mają przepisy Kodeksu pracy oraz regulaminu pracy	
2.	..............................................................................	
J. Inne osoby narażone na ryzyko	
1.	Współpracownicy	
2.	..............................................................................	
K. Niedogodności i niebezpieczne zdarzenia wykryte w czasie dotychczasowej pracy – wypadki i choroby zawodowe	
1.	Nie było niebezpiecznych zdarzeń	
2.	Nie wystąpiły podejrzenia i zachorowania na choroby zawodowe	
3.	..............................................................................	
L.	Podstawowe procedury bezpieczeństwa - należy wymienić np. wszystkie obowiązujące instrukcje stanowiskowe,
zasady wykonywania czynności pracy itp.	
1.	..............................................................................	
2.	..............................................................................	
M. Wybrane akty prawne	
1.	ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 z późn. zm.)	
2.	rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2003 r. Nr 169, poz. 1650 z późn. zm.)	
3.	rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. Nr 180, poz. 1860 z późn. zm.)	
4.	rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332 z późn. zm.)	
5.	rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 30 października 2002 r. w sprawie minimalnych wymagań dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy (Dz. U. Nr 191, poz. 1596 z późn. zm.)	
6.	rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 21 sierpnia 2007 r. w sprawie zasadniczych wymagań dla sprzętu elektrycznego (Dz. U. Nr 155, poz. 1089)	
7.	..............................................................................	

N. Stosowane maszyny i urządzenia, narzędzia pracy	
1.	..............................................................................	
Karta informacji o wybranych zagrożeniach na stanowisku pracy ślusarza
Zagrożenia	Przyczyny zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Upadek na tym samym poziomie	nierówne, śliskie powierzchnie, wystające kable, odklejona wykładzina, wystająca płyta chodnikowa, bałagan na miejscu prac	potłuczenia, złamania, zwichnięcia	wzmożona uwaga, odpowiednie obuwie robocze, kontrola stanu technicznego, czyste
i nieśliskie podłogi, uważne wykonywanie czynności	
Przemieszczanie się po ciągach komunikacyjnych	śliska powierzchnia ciągów komunikujących, wystające płyty chodnikowe, luźne kable, odklejona wykładzina, ubytki w podłodze, smary, oleje	potłuczenia, złamania, zwichnięcia	wzmożona uwaga, odpowiednie obuwie robocze, odpowiednie powierzchnie,
kontrola stanu technicznego	
Energia elektryczna	instalacja elektryczna, eksploatacja urządzeń będących pod napięciem	porażenie prądem elektrycznym, zgon	przestrzeganie przepisów, ochrona przeciwporażeniowa, pomiary
instalacji, przegląd stanu technicznego eksploatowanych maszyn i urządzeń	
Uderzenie o nieruchome przedmioty	wyposażenie pomieszczeń, ograniczona przestrzeń pracy, przemieszczanie się w ciasnych pomieszczeniach	potłuczenia, guzy, siniaki, zwichnięcia	ustawienie regałów oraz mebli zgodnie z przepisami oraz zasadami, niezastawianie ciągów komunikacyjnych, zachowanie ostrożności podczas pracy	
Ostre, szorstkie powierzchnie
i krawędzie	szorstkie powierzchnie narzędzi ręcznych, elektronarzędzia, materiały stosowane w obróbce, blachy, części maszyn	rany rąk, skaleczenia	wzmożona uwaga podczas wykonywanych czynności pracy, stosowanie środków
ochrony indywidualnej	
Pochwycenie przez obracające się części maszyn	wirujące elementy elektronarzędzi, maszyn, praca na urządzeniach	stłuczenia, zwichnięcia, złamania, rany cięte, rany szarpane	wzmożona uwaga podczas wykonywanych czynności pracy, stosowanie środków ochrony indywidualnej, szkolenia	
Zapylenie	wykonywanie obróbki za pomocą szlifierki	choroby dróg oddechowych, zaprószenie oraz uraz oczu	wzmożona uwaga podczas wykonywanych czynności pracy, stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Przeciążenie układu kostnego	wymuszona pozycja przy pracy, pochylenie się, schylanie się	zmiany zwyrodnieniowe układu kostnego, problemy krążenia	stosowanie przerw w pracy, zmiana pozycji przy pracy, zastosowanie ergonomicznego siedziska	
Hałas	pracujące elektronarzędzia, maszyny i inne urządzenia	uszczerbek słuchu, bóle głowy	stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Uderzenie przez odrzucone elementy	ściernice, obrabiane części	urazy twarzy, ciała	wzmożona uwaga podczas wykonywanych czynności pracy, stosowanie procedur i instrukcji, stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Mikroklimat (zmienne warunki atmosferyczne)	wykonywanie prac w różnych pomieszczeniach	przeziębienia	stosowanie odzieży roboczej odpowiedniej do pory roku oraz pomieszczeń pracy	
Wybrane zagrożenia biologiczne na stanowisku pracy ślusarza
Zagrożenie	Przyczyna zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Grupa	Droga zakażenia	
	Przechowywanie akt	
Mycobacterium tuberculosis - prątek gruźlicy	ludzie	gruźlica płuc, rzadziej innych narządów	szczepienia ochronne, stosowanie zasad higieny	
Gr. 3, szczepienia	powietrzno-kropelkowa	
	nie ustalono	
Wirus zapalenia wątroby typu A (Picomaviridae)	ludzie, ścieki	zapalenie wątroby, jelit, żołądka	szczepienia ochronne, przestrzeganie zasad higieny	
Gr. 2, szczepienia	pokarmowa, bezpośrednia	
	nie ustalono	
Staphlococus areus (gronkowiec złocisty)	ludzie	zakażenie ropne, zapalenie górnych dróg oddechowych, alergia skórna	przestrzeganie zasad higieny, środki ochrony indywidualnej	
Gr. 2, brak szczepień A	powietrzno-kropelkowa, powietrzno-pyłowa, pokarmowa, bezpośrednia	
	nie ustalono	
Karta informacji o wybranym ryzyku zawodowym na stanowisku pracy ślusarza
Zagrożenie	Stopień szkód	Prawdopodobieństwo szkód	Ryzyko	
Upadek na tym samym poziomie	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Przemieszczanie się po ciągach komunikacyjnych	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Energia elektryczna	4	ciężkie szkody, zdarzające się pojedyncze wypadki śmiertelne	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	8	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Ostre, szorstkie powierzchnie i krawędzie	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Hałas	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Pochwycenie przez obracające się części maszyn	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Przeciążenie układu kostnego	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Zapylenie	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Uderzenie przez odrzucone elementy	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Wysokie i niskie temperatury, zmienne warunki atmosferyczne	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Mycobacterium tuberculosis - prątek gruźlicy	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Wirus zapalenia wątroby typu A (Picomaviridae)	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Staphlococus areus (gronkowiec złocisty)	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony