.........................................
(data zlecenia)
ZLECENIODAWCA
1.	Nazwa firmy ..............................................
2.	Adres firmy ...............................................
3.	NIP firmy ..................................................
4.	Telefon, fax firmy .....................................
5.	E-mail firmy .............................................
6.	Osoba kontaktowa ....................................
WYKONAWCA ZLECENIA
1.	Nazwa firmy .......................................
2.	Adres firmy ........................................
3.	NIP firmy ...........................................
4.	Telefon, fax firmy ..............................
5.	E-mail firmy .......................................
6.	Osoba kontaktowa .............................
ZLECENIE
na wykonanie badań i pomiarów czynników szkodliwych w środowisku pracy
Zlecam wykonanie następujących badań i pomiarów czynników szkodliwych w środowisku pracy (należy wskazać nazwę i ilość stanowisk pracy oraz rodzaj występujących na tych stanowiskach pracy czynników szkodliwych):

Nazwa stanowiska pracy	Ilość stanowisk pracy	Czynnik szkodliwy	Czynnik szkodliwy	Czynnik szkodliwy	

					

					

Zapoznałem się z metodykami badań i pomiarów czynników szkodliwych stosowanymi w firmie ...................., będącą WYKONAWCĄ ZLECENIA. Metodyki badań i pomiarów czynników szkodliwych są dostępne w .................... .
Reklamacje można składać w terminie 14 dni od daty otrzymania sprawozdania z badań i pomiarów czynników szkodliwych.
Płatność zostanie dokonana po wykonaniu badań i pomiarów czynników szkodliwych i wystawieniu faktury VAT.
.......................................
(podpis zleceniodawcy)