A. Opis stanowisk pracy
Należy dokładnie opisać stanowisko pracy z uwzględnieniem m.in.: pomieszczenia pracy, technicznych środków ochrony	
B. Lokalizacja stanowiska pracy
Stanowiska pracy zlokalizowane są w: .........................................................................	
C. Faza użytkowania
Wykonywanie prac w jednozmianowym 8-godzinnym systemie pracy lub innym – należy wskazać właściwy system pracy ...............................	
D. Granice obiektu
.........................................................................................	
E. Wykonywane czynności oraz sposób i czas ich wykonywania	
1.	Przygotowanie stanowiska pracy – według potrzeb	
2.	Przemieszczanie się po wyznaczonym rejonie – według potrzeb	
3.	..............................................................................	
F. Stosowane materiały i środki pracy	
1.	Ręczne narzędzia pracy	
2.	Drabina	
3.	..............................................................................	
G. Osoby pracujące na stanowisku	
1.	..............................................................................	
H. Wymagany poziom wykształcenia, doświadczenia i zdolności pracownika oraz wymagane uprawnienia	
1.	Przygotowanie ogólne – wykształcenie zawodowe techniczne, średnie, wyższe	
2.	Szkolenia z zakresu bhp – instruktaż ogólny, instruktaż stanowiskowy, szkolenie podstawowe, okresowe	
3.	Badania lekarskie - wstępne – okresowe - kontrolne (w przypadku zwolnienia lekarskiego powyżej 30 dni)	
4.	Badania lekarskie uprawniające do pracy na wysokości	
5.	Uprawnienia kwalifikacyjne - SEP	
I. Inne wymagania dotyczące osób zatrudnionych na stanowisku pracy – np. młodociani (uczniowie, praktykanci), osoby niepełnosprawne itp.	
1.	Młodociani – zastosowanie mają przepisy Kodeksu pracy oraz regulaminu pracy	
2.	..............................................................................	
3.	..............................................................................	
J. Inne osoby narażone na ryzyko	
1.	Współpracownicy	
2.	..............................................................................	
3.	..............................................................................	
K. Niedogodności i niebezpieczne zdarzenia wykryte w czasie dotychczasowej pracy – wypadki i choroby zawodowe	
1.	Nie było niebezpiecznych zdarzeń	
2.	Nie wystąpiły podejrzenia i zachorowania na choroby zawodowe	
3.	..............................................................................	
L.	Podstawowe procedury bezpieczeństwa - należy wymienić np. wszystkie obowiązujące instrukcje stanowiskowe,
zasady wykonywania czynności pracy itp.	
1.	Ogólna instrukcja bhp obowiązująca w zakładzie	
2.	Instrukcja stanowiskowa bhp obsługi elektronarzędzi	
3.	Instrukcja stanowiskowa bhp pracy na wysokości	
4.	Instrukcja stanowiskowa bhp przy ręcznych pracach transportowych	
5.	..............................................................................	
M. Wybrane akty prawne	
1.	ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 z późn. zm.)	
2.	rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2003 r. Nr 169, poz. 1650 z późn. zm.)	
3.	rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. Nr 180, poz. 1860 z późn. zm.)	
4.	rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332 z późn. zm.)	
5.	rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz. U. Nr 33, poz. 166)	

6.	rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 marca 2000 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy ręcznych pracach transportowych (Dz. U. Nr 26, poz. 313 z późn. zm.)	
7.	rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 21 października 2008 r. w sprawie zasadniczych wymagań dla maszyn (Dz. U. Nr 199, poz. 1228)	
8.	rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 30 października 2002 r. w sprawie minimalnych wymagań dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy (Dz. U. Nr 191, poz. 1596 z późn. zm.)	
9.	.........................................................................	

N. Stosowane maszyny i urządzenia, narzędzia pracy	
1.	..............................................................................	
2.	..............................................................................	
3.	..............................................................................	
Karta informacji o wybranych zagrożeniach na stanowisku pracy elektryka
Zagrożenia	Przyczyny zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Pola elektromagnetyczne
niskiej częstotliwości
i ekstremalnie niskiej
częstotliwości	wykonywanie czynności pracy
w narażeniu na działanie pola	możliwość różnych
dolegliwości zdrowotnych	postępowanie zgodnie z instrukcją
stanowiskową bhp, kontrole stanu zdrowia	
Upadek na tym samym
poziomie	nierówne, śliskie powierzchnie,
wystające kable, odklejona
wykładzina, wystająca płyta
chodnikowa, bałagan na miejscu
pracy	potłuczenia, złamania,
zwichnięcia	wzmożona uwaga, odpowiednie obuwie
robocze, kontrola stanu technicznego, czyste
i nieśliskie podłogi, uważne wykonywanie
czynności	
Upadek na niższym
poziomie (ze schodów)	nierówne schody z ubytkami, śliska
powierzchnia stopni	potłuczenia, złamania,
zwichnięcia	wzmożona uwaga, odpowiednie obuwie
robocze, odpowiednie powierzchnie
schodów, kontrola stanu technicznego	
Upadek z wysokości, np.
z drabiny, rusztowania,
podestu	wykonywanie czynności pracy na
drabinie, na rusztowaniu, podeście	złamania, wstrząśnienie
mózgu, potłuczenia, zgon	stosowanie środków ochrony indywidualnej,
wzmożona uwaga	
Energia elektryczna	instalacja elektryczna, eksploatacja
urządzeń będących pod napięciem	porażenia prądem
elektrycznym, zgon	przestrzeganie przepisów, ochrona
przeciwporażeniowa, pomiary
instalacji, przegląd stanu technicznego
eksploatowanych maszyn i urządzeń	
Pojawienie się napięcia
na obudowie, np. pomp,
sprężarek, maszyn,
obrabiarek itp.	błędne podłączenie fazy na silniku,
przerwany przewód zerujący, wpływ
atmosferyczny na błędnie dobraną
obudowę	zatrzymanie chwilowe akcji
serca, utrata przytomności,
śmierć	przerwanie pracy,
sprawdzenie połączeń elektrycznych,
okresowe kontrole ciągłości przewodów,
sprawdzenie obudowy urządzenia	
Pożar	zaprószenie ognia,
zwarcie instalacji elektrycznej,
pozostawiony niedopałek papierosa	poparzenie termiczne,
zatrucie, zgon	przestrzeganie przepisów ppoż., sprawnie
działające urządzenia ochrony ppoż.	
Uderzenie o nieruchome
przedmioty	wyposażenie pomieszczeń,
ograniczona przestrzeń pracy,
przemieszczanie się
w ciasnych pomieszczeniach	potłuczenia, guzy, siniaki,
zwichnięcia	ustawienie regałów oraz mebli zgodnie
z przepisami oraz zasadami, nie zastawianie
ciągów komunikacyjnych, zachowanie
ostrożności podczas pracy	
Ostre, szorstkie
powierzchnie i krawędzie	szorstkie powierzchnie narzędzi
ręcznych, elektronarzędzia, materiały
stosowane do instalacji, rozcinanie
złączy itp.	rany rąk, skaleczenia	wzmożona uwaga podczas wykonywanych
czynności pracy, stosowanie środków
ochrony indywidualnej	
Podnoszenie
i przenoszenie oraz
przewożenie ciężarów	nieprawidłowe wykonywanie
czynności transportowych oraz
związanych z podnoszeniem
ciężarów	urazy ciała, naderwania
mięśni, wypadnięcie dysku	wzmożona uwaga podczas wykonywanych
czynności pracy, stosowanie środków
ochrony indywidualnej	
Zapylenie	wykonywanie bruzd pod przewody
elektryczne, otworów pod osprzęt
sieci elektrycznej itp.	choroby dróg oddechowych,
zaprószenie oczu	wzmożona uwaga podczas wykonywanych
czynności pracy, stosowanie środków
ochrony indywidualnej	
Hałas	pracujące elektronarzędzia, maszyny
i inne urządzenia	uszczerbek słuchu, bóle
głowy	stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Przeciążenie układu
kostnego	wymuszona pozycja przy pracy,
pochylenie się, schylanie	zmiany zwyrodnieniowe
układu kostnego, problemy
krążenia	stosowanie przerw w pracy,
zmiana pozycji przy pracy,
zastosowanie ergonomicznego siedziska	
Przeciążenie układu ruchu
(mięśniowo-szkieletowego)
nadmierny wysiłek fizyczny
i nieprawidłowa postawa
podczas podnoszenia
i przenoszenia ciężkich
ładunków	przenoszenie materiałów, narzędzi,
ograniczone możliwości ruchu,
wykonywanie czynności związanych
z wykopami, praca w przysiadzie	schorzenia układu ruchu,
możliwość urazów układu
mięśniowo-szkieletowego	odpowiednia organizacja pracy, stosowanie
przerw, stosowanie bezpiecznych metod
podnoszenia i przenoszenia ciężkich lub
nieporęcznych ładunków oraz stosowanie
urządzeń mechanicznych ułatwiających
podnoszenie i przenoszenie	

Wybrane zagrożenia biologiczne na stanowisku elektryka
Zagrożenie	Przyczyna zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Grupa	Droga zakażenia	
	Przechowywanie akt	
Mycobacterium
tuberculosis – prątek
gruźlicy	ludzie	gruźlica płuc, rzadziej innych
narządów	szczepienia ochronne, stosowanie zasad
higieny	
Gr. 3, szczepienia	powietrzno-kropelkowa		nie ustalono	
Staphlococus areus
(gronkowiec złocisty)	ludzie	zakażenie ropne, zapalenie
górnych dróg oddechowych,
alergia skórna	przestrzeganie zasad higieny, środki ochrony
indywidualnej	
Gr. 2, brak szczepień A	powietrzno-kropelkowa, powietrzno-
pyłowa, pokarmowa, bezpośrednia		nie ustalono	
Karta informacji o wybranym ryzyku zawodowym na stanowisku pracy elektryka
Zagrożenie	Stopień szkód	Prawdopodobieństwo szkód	Ryzyko	
Upadek na tym samym
poziomie	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Przemieszczanie się po ciągach
komunikacyjnych	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Energia elektryczna	4	ciężkie szkody, zdarzające
się pojedyncze wypadki
śmiertelne	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	8	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Pojawienie napięcia na
obudowie pomp, sprężarek itp.	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Odpryski tarczy i metalu
podczas cięcia przecinarką
elektryczną	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Niedostateczne oświetlenie
stanowiska pracy	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Upadki i urazy na skutek
nieuwagi podczas prac
montażowych	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Pożar	4	ciężkie szkody, zdarzające
się pojedyncze wypadki
śmiertelne	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	8	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Uderzenie o nieruchome
przedmioty	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Ostre, szorstkie powierzchnie
i krawędzie	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Uderzenie, przygniecenie przez
spadające przedmioty	2	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Wysokie i niskie temperatury,
zmienne warunki
atmosferyczne	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Hałas	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Pochwycenie przez obracające
się części maszyn	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Przeciążenie układu kostnego	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Podnoszenie i przenoszenie
ciężarów	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Zapylenie	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Mycobacterium tuberculosis –
prątek gruźlicy	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Salmonella choleraesuis	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Staphlococus areus
(gronkowiec złocisty)	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony