KARTA*	A	B	C	D	
						
DOKUMENT PRZEKAZANIA TOWARU
(DPT)	
A. WYPEŁNIA NADAWCA	
1. Nadawca	2. Urząd kontrolny właściwy dla nadawcy	
1a. Nazwa lub imię i nazwisko		
1b. Adres siedziby lub adres zamieszkania	
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
1c. Numer EORI	Telefon/Faks	
	P	L																	Adres e-mail	
1d. Świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy (AEO)	
 posiadam świadectwo AEO nr	 nie posiadam świadectwa AEO	
	P	L	A	E	O																
3. Numer pozwolenia na stosowanie procedury przez
nadawcę			

4. Przekazywany towar	
Nazwa towaru	Kod CN	Ilość	Masa
netto	Masa
brutto	Wartość	Numer
zgłoszenia celnego	Pozycja ewidencji
nadawcy	
								
5. Informacje dodatkowe	
6. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia wniosku dane w nim zawarte oraz dane i informacje
wynikające z załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.	
7. Imię i nazwisko oraz podpis adresata	8. Numer dokumentu	9. Miejscowość	
		10. Data	

B. WYPEŁNIA ADRESAT	
11. Adresat	12. Urząd kontrolny właściwy dla adresata	
11a. Nazwa lub imię i nazwisko		
11b. Adres siedziby lub adres zamieszkania	
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
11c. Numer EORI	Telefon/Faks	
P	L																Adres e-mail	
11d. Świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy (AEO)	
 posiadam świadectwo AEO nr	 nie posiadam świadectwa AEO	
	P	L	A	E	O																
13. Numer pozwolenia na stosowanie procedury przez
adresata			

14. Data odbioru towaru	15. Pozycja ewidencji adresata	
16. Odebrany towar jest zgodny z danymi w części A w polu 4	
 TAK	 NIE
w przypadku niezgodności adresat sporządza protokół, który stanowi załącznik do niniejszego dokumentu	
17. Informacje dodatkowe	
18. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia wniosku dane w nim zawarte oraz dane i informacje
wynikające z załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.	
19. Imię i nazwisko oraz podpis adresata	20. Numer dokumentu	21. Miejscowość	
		22. Data	
C. POTWIERDZENIE URZĘDU KONTROLNEGO ADRESATA	
23. Podpis i pieczęć organu celnego	24. Numer sprawy	25. Data	
26. *Niewłaściwe skreślić.
Dokument DPT należy sporządzić w 4 egzemplarzach. Oznaczenia kart powinny odpowiadać zasadom określonym
w § 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 marca 2010 r. w sprawie postępowania w trakcie
dokonywania przemieszczania towarów na terytorium kraju w ramach uprzywilejowanego traktowania taryfowego
towarów ze względu na ich końcowe przeznaczenie (Dz. U. Nr 44, poz. 254).