KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA PRACOWNIKA

1.	Imię (imiona) i nazwisko .....................................................................................................................................	
2.	Numer ewidencyjny PESEL ...............................................................................................................................	
3.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ................................................................................................................	
4.	Stan rodzinny .....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
	(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)	
5.	Powszechny obowiązek obrony:	
	a)	stosunek do powszechnego obowiązku obrony ...........................................................................................	
	b)	stopień wojskowy .........................................................................................................................................	
		numer specjalności wojskowej .....................................................................................................................	
	c)	przynależność ewidencyjna do WKU ...........................................................................................................
......................................................................................................................................................................	
	d)	numer książeczki wojskowej ........................................................................................................................	
	e)	przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP .................................................................................................
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6.	Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku ............................................................................................
............................................................................................................................................................................	
	(imię i nazwisko, adres, telefon)	
7.	Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1 i 2 są zgodne z dowodem osobistym seria ....... nr ..............................
wydanym przez ..................................................................................................................................................
lub innym dowodem tożsamości ........................................................................................................................
............................................................................................................................................................................	
................................................		
(miejscowość i data)		
	....................................................	
	(podpis pracownika)