OŚWIADCZENIE
o przyjęciu obowiązku kierowania budową (robotami budowlanymi)* [1]
Ja, niżej podpisany, mgr inż. Józef Malinowski
(wymienić imię i nazwisko)
zamieszkały w Piasecznie przy ul. Maślanej 8, tel. 954 178,
oświadczam, że przyjmuję obowiązek kierowania budową - robotami budowlanymi* domu jednorodzinnego podpiwniczonego
(określić obiekt)
na nieruchomości objętej pozwoleniem na budowę nr 734/2013 z 18 czerwca 2013 r., wydanym dla Jana Kowalskiego, zam. w Warszawie, ul. Muzyczna 17 m. 54, położonej w Warszawie-Wawer przy ul. Kwiatowej 4,
oraz stwierdzam sporządzenie dnia ......................................................................................
(wpisać, gdy obowiązek jest wymagany)
planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia. [2]
Znane mi są obowiązki kierownika budowy zawarte w prawie budowlanym oraz przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych i rozbiórkowych i rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej w budownictwie.
Mam uprawnienia budowlane do wykonywania funkcji kierownika budowy w specjalności konstrukcyjno-budowlanej bez ograniczeń, udzielone decyzją (stwierdzone pismem): organu samorządu zawodowego
(wymienić organ, który udzielił lub stwierdził posiadane uprawnienia)
z 14 maja 2004 r. nr WA - 648/2004.
Jestem wpisany na listę izby samorządu zawodowego, co potwierdzam dołączonym zaświadczeniem.
................................................................
(podpis i pieczątka kierownika budowy)
_______________
*	Niepotrzebne skreślić.