POLTAX	POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.	
	
1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika
                               	2. Numer Identyfikacji Podatkowej małżonka 1)
                               	3. Nr dokumentu	4. Status	
	
PIT-AZ	
	
WNIOSEK O UMORZENIE ZALEGŁOŚCI PODATKOWEJ ORAZ O ZWROT PODATKU
DOCHODOWEGO OD OSÓB FIZYCZNYCH	
	
	za rok podatkowy	5. Rok
          			
	6. Kolejny numer składanego wniosku 2)
        	
	
Podstawa prawna:	Art.3 ust.1 ustawy z dnia 25 lipca 2008 r. o szczególnych rozwiązaniach dla podatników uzyskujących niektóre przychody
poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. Nr 143, poz. 894).	
Termin składania:	Dwa miesiące od dnia wejścia w życie ustawy o szczególnych rozwiązaniach dla podatników uzyskujących niektóre
przychody poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - w przypadku gdy wniosek dotyczy 2002 roku; w pozostałych
przypadkach - 6 miesięcy od dnia wejścia w życie tej ustawy 3).	
Miejsce składania:	Urząd skarbowy właściwy ze względu na miejsce zamieszkania podatnika w dniu złożenia przez niego wniosku; w przypadku
wspólnego wniosku małżonków mających różne miejsca zamieszkania - urząd skarbowy właściwy ze względu na miejsce
zamieszkania przynajmniej jednego z małżonków; w przypadku gdy zamieszkanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
ustało przed dniem złożenia wniosku - urząd skarbowy właściwy według ostatniego miejsca zamieszkania podatnika na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.	
A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA WNIOSKU	
	7. Urząd skarbowy, do którego adresowany jest wniosek
     	
	Wniosek (zaznaczyć właściwy kwadrat/kwadraty):	
		8.	 o umorzenie zaległości podatkowej	9.	 o zwrot podatku	
	10. Cel złożenia wniosku (zaznaczyć właściwy kwadrat):	
			 1. złożenie wniosku		 2. korekta wniosku 4)	
B. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES	
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	11. Nazwisko
     	12. Pierwsze imię
     	
	13. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)
                         	14. PESEL
                               	
	15. Kraj
     	16. Województwo
     	17. Powiat
     	
	18. Gmina
     	19. Ulica
     	20. Nr domu
     	21. Nr lokalu
     	
	22. Miejscowość
     	23. Kod pocztowy
     	24. Poczta
     	
B.2. DANE MAŁŻONKA 1)	
	25. Nazwisko
     	26. Pierwsze imię
     	
	27. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)
                         	28. PESEL
                               	
	29. Kraj
     	30. Województwo
     	31. Powiat
     	
	32. Gmina
     	33. Ulica
     	34. Nr domu
     	35. Nr lokalu
     	
	36. Miejscowość
     	37. Kod pocztowy
     	38. Poczta
     	
Objaśnienia:
Ilekroć jest mowa o:
-	urzędzie skarbowym - oznacza to urząd skarbowy, którym kieruje właściwy dla podatnika (odpowiednio małżonka) naczelnik urzędu skarbowego,
-	ustawie - oznacza to ustawę z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późn.
zm.),
-	ustawie o zryczałtowanym podatku - oznacza to ustawę z dnia 20 listopada 1998 r. o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych
przychodów osiąganych przez osoby fizyczne (Dz. U. Nr 144, poz. 930, z późn.zm.),
-	zeznaniu podatkowym - oznacza to zeznanie (korektę zeznania), w którym obliczono należny podatek za rok podatkowy, objęty wnioskiem,
zgodnie z obowiązującymi w tym roku przepisami prawa podatkowego.	
	PIT-AZ(1)	1/4	

POLTAX	POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.	
	
C. INFORMACJE DO OBLICZENIA KWOTY UMORZENIA ZALEGŁOŚCI PODATKOWEJ LUB	
ZWROTU PODATKU 5)	
	Należy wykazać kwoty dotyczące dochodów (przychodów) uzyskanych za granicą, do których zastosowana została metoda unikania podwójnego
opodatkowania, o której mowa w art. 27 ust.9, 9a lub art.30c ust.4, 5 ustawy.
Należy wypełnić odrębnie dla każdego kraju uzyskania dochodu (przychodu).	
C.1. DOCHODY/PRZYCHODY Z ZAGRANICY, KRAJ ICH UZYSKANIA I ZAPŁACONY PODATEK
       (kwoty należy podać po przeliczeniu na złote)	
	1. Kraj uzyskania dochodu (przychodu)	2. Kod kraju
          	
C.1.1. DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU WEDŁUG PROGRESYWNEJ SKALI PODATKOWEJ - PODATNIK	
	Źródła przychodów	Przychód 6)	Koszty uzyskania
przychodów 7)	Dochód
(b–c)	Podatek zapłacony za
granicą8)	
		zł,	gr	zł,	gr	zł,	gr	zł,	gr	
	a	b	c	d	e	
	1.	Należności ze stosunku: pracy, służbowego,
spółdzielczego i z pracy nakładczej, o których mowa
w art.12 ust.1 ustawy	3.
     ,	
  	4.
     ,	
  	5.
     ,	
  	6.
     ,	
  	
	2.	Pozarolnicza działalność gospodarcza, o której mowa
w art.14 ustawy	7.
     ,	
  	8.
     ,	
  	9.
     ,	
  	10.
     ,	
  	
	3.	Działalność wykonywana osobiście, o której mowa
w art.13 ustawy (w tym umowy o dzieło i zlecenia)	11.
     ,	
  	12.
     ,	
  	13.
     ,	
  	14.
     ,	
  	
	4.	Prawa majątkowe w zakresie praw autorskich i praw
pokrewnych 9)	15.
     ,	
  	16.
     ,	
  	17.
     ,	
  	18.
     ,	
  	
	5.	Pozostałe dochody uzyskane za granicą, do których
zastosowane zostały zasady określone w art. 27 ust. 9,
9a ustawy, niewymienione w wierszach od 1 do 4	19.
     ,	
  	20.
     ,	
  	21.
     ,	
  	22.
     ,	
  	
C.1.2. DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU WEDŁUG PROGRESYWNEJ SKALI PODATKOWEJ - MAŁŻONEK	
	1.	Należności ze stosunku: pracy, służbowego,
spółdzielczego i z pracy nakładczej, o których mowa
w art.12 ust.1 ustawy	23.
     ,	
  	24.
     ,	
  	25.
     ,	
  	26.
     ,	
  	
	2.	Pozarolnicza działalność gospodarcza, o której mowa
w art.14 ustawy	27.
     ,	
  	28.
     ,	
  	29.
     ,	
  	30.
     ,	
  	
	3.	Działalność wykonywana osobiście, o której mowa
w art.13 ustawy (w tym umowy o dzieło i zlecenia)	31.
     ,	
  	32.
     ,	
  	33.
     ,	
  	34.
     ,	
  	
	4.	Prawa majątkowe w zakresie praw autorskich i praw
pokrewnych 9)	35.
     ,	
  	36.
     ,	
  	37.
     ,	
  	38.
     ,	
  	
	5.	Pozostałe dochody uzyskane za granicą, do których
zastosowane zostały zasady określone w art. 27 ust. 9,
9a ustawy, niewymienione w wierszach od 1 do 4	39.
     ,	
  	40.
     ,	
  	41.
     ,	
  	42.
     ,	
  	
C.1.3. DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU ZGODNIE Z ART.30c USTAWY - PODATNIK	
	Pozarolnicza działalność gospodarcza	43.
     ,	
  	44.
     ,	
  	45.
     ,	
  	46.
     ,	
  	
C.1.4. PRZYCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU ZGODNIE Z USTAWĄ O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU - PODATNIK	
	Przychody:	według stawki: 6)	
		3,0%	5,5%	8,5%	10%	17%	20%	
		zł,	gr	zł,	gr	zł,	gr	zł,	gr	zł,	gr	zł,	gr	
	1.	Z działalności prowadzonej na własne nazwisko	47.

     ,	

  	48.

     ,	

  	49.

     ,	

  	50.

     ,	

  	51.

     ,,	

  	52.

     ,	

  	
	2.	Z działalności prowadzonej w formie spółki(ek)
osób fizycznych, w której(ych) podatnik jest (był)
wspólnikiem	53.

     ,	

  	54.

     ,	

  	55.

     ,	

  	56.

     ,	

  	57.

     ,,	

  	58.

     ,	

  	
	3.	Z najmu, podnajmu, dzierżawy, poddzierżawy
lub innych umów o podobnym charakterze					59.

     ,	

  					60.

     ,	

  	
	4.	Określone przez organ podatkowy na podstawie
art.17 ustawy o zryczałtowanym podatku	61.

     ,	

  	62.

     ,	

  	63.

     ,	

  	64.

     ,	

  	65.

     ,,	

  	66.

     ,	

  	
	Podatek zapłacony za granicą 8)	67.	
     ,	
  	
	
PIT-AZ(1)	2/4		

POLTAX	POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.	
	
C.2. DOCHODY/PRZYCHODY Z ZAGRANICY, KRAJ ICH UZYSKANIA I ZAPŁACONY PODATEK
       (kwoty należy podać po przeliczeniu na złote)	
	1. Kraj uzyskania dochodu (przychodu)	2. Kod kraju
          	
C.2.1. DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU WEDŁUG PROGRESYWNEJ SKALI PODATKOWEJ - PODATNIK	
	Źródła przychodów	Przychód 6)	Koszty uzyskania
przychodów 7)	Dochód
(b–c)	Podatek zapłacony za
granicą8)	
		zł,	gr	zł,	gr	zł,	gr	zł,	gr	
	a	b	c	d	e	
	1.	Należności ze stosunku: pracy, służbowego,
spółdzielczego i z pracy nakładczej, o których mowa
w art.12 ust.1 ustawy	3.
     ,	
  	4.
     ,	
  	5.
     ,	
  	6.
     ,	
  	
	2.	Pozarolnicza działalność gospodarcza, o której
mowa w art.14 ustawy	7.
     ,	
  	8.
     ,	
  	9.
     ,	
  	10.
     ,	
  	
	3.	Działalność wykonywana osobiście, o której mowa
w art.13 ustawy (w tym umowy o dzieło i zlecenia)	11.
     ,	
  	12.
     ,	
  	13.
     ,	
  	14.
     ,	
  	
	4.	Prawa majątkowe w zakresie praw autorskich i praw
pokrewnych 9)	15.
     ,	
  	16.
     ,	
  	17.
     ,	
  	18.
     ,	
  	
	5.	Pozostałe dochody uzyskane za granicą, do których
zastosowane zostały zasady określone w art. 27 ust. 9,
9a ustawy, niewymienione w wierszach od 1 do 4	19.
     ,	
  	20.
     ,	
  	21.
     ,	
  	22.
     ,	
  	
C.2.2. DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU WEDŁUG PROGRESYWNEJ SKALI PODATKOWEJ - MAŁŻONEK	
	1.	Należności ze stosunku: pracy, służbowego,
spółdzielczego i z pracy nakładczej, o których mowa
w art.12 ust.1 ustawy	23.
     ,	
  	24.
     ,	
  	25.
     ,	
  	26.
     ,	
  	
	2.	Pozarolnicza działalność gospodarcza, o której
mowa w art.14 ustawy	27.
     ,	
  	28.
     ,	
  	29.
     ,	
  	30.
     ,	
  	
	3.	Działalność wykonywana osobiście, o której mowa
w art.13 ustawy (w tym umowy o dzieło i zlecenia)	31.
     ,	
  	32.
     ,	
  	33.
     ,	
  	34.
     ,	
  	
	4.	Prawa majątkowe w zakresie praw autorskich i praw
pokrewnych 9)	35.
     ,	
  	36.
     ,	
  	37.
     ,	
  	38.
     ,	
  	
	5.	Pozostałe dochody uzyskane za granicą, do których
zastosowane zostały zasady określone w art. 27 ust. 9,
9a ustawy, niewymienione w wierszach od 1 do 4	39.
     ,	
  	40.
     ,	
  	41.
     ,	
  	42.
     ,	
  	
C.2.3. DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU ZGODNIE Z ART.30c USTAWY - PODATNIK	
	Pozarolnicza działalność gospodarcza	43.
     ,	
  	44.
     ,	
  	45.
     ,	
  	46.
     ,	
  	
C.2.4. PRZYCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU ZGODNIE Z USTAWĄ O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU - PODATNIK	
	Przychody:	według stawki: 6)	
		3,0%	5,5%	8,5%	10%	17%	20%	
		zł,	gr	zł,	gr	zł,	gr	zł,	gr	zł,	gr	zł,	gr	
	1.	Z działalności prowadzonej na własne
nazwisko	47.

     ,	

  	48.

     ,	

  	49.

     ,	

  	50.

     ,	

  	51.

     ,,	

  	52.

     ,	

  	
	2.	Z działalności prowadzonej w formie spółki(ek)
osób fizycznych, w której(ych) podatnik jest
(był) wspólnikiem	53.

     ,	

  	54.

     ,	

  	55.

     ,	

  	56.

     ,	

  	57.

     ,,	

  	58.

     ,	

  	
	3.	Z najmu, podnajmu, dzierżawy, poddzierżawy
lub innych umów o podobnym charakterze					59.

     ,	

  					60.

     ,	

  	
	4.	Określone przez organ podatkowy na
podstawie art.17 ustawy o zryczałtowanym
podatku	61.

     ,	

  	62.

     ,	

  	63.

     ,	

  	64.

     ,	

  	65.

     ,,	

  	66.

     ,	

  	
	Podatek zapłacony za granicą 8)	67.	
     ,	
  	
D. WSKAZANIE SPOSOBU WYPŁATY KWOTY ZWROTU PODATKU	
	39. Sposób wypłaty kwoty zwrotu podatku (zaznaczyć właściwy kwadrat):	
	 1. w kasie	 2. za pośrednictwem poczty	 3. za pośrednictwem banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej	
	
	PIT-AZ(1)	3/4	

POLTAX	POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.	
	
	40. Numer rachunku (zaznaczyć właściwy kwadrat, a następnie podać numer rachunku wskazanej osoby; wypełnić, jeżeli w poz.39 zaznaczono kwadrat nr 3):	
	 1. nr rachunku osoby wskazanej w części B.1.	 2. nr rachunku osoby wskazanej w części B.2.	
	                                                                                       	
E. INFORMACJA O ZAŁĄCZONYCH DOKUMENTACH	
	Zeznanie podatkowe za rok, którego dotyczy wniosek
(w przypadku wniosku o umorzenie zaległości podatkowej)	Symbol zeznania (zaznaczyć właściwy kwadrat/kwadraty):	
		41.  PIT-36	42.  PIT-36L	43.  PIT-28	44.  inne	
	Oświadczenie potwierdzające uzyskanie przychodów z pracy
oraz zapłatę podatku za granicą	45. (zaznaczyć kwadrat)	
		 tak	
F. DODATKOWE INFORMACJE	
	Należy podać urząd skarbowy, do którego zostało złożone zeznanie podatkowe za rok objęty wnioskiem, w przypadku złożenia zeznania
w urzędzie innym niż urząd, do którego adresowany jest wniosek.
W rubryce tej należy również podać dane dotyczące adresu dla celów korespondencji (jeżeli jest inny niż wskazany w części B.), dodatkowo
należy podać swój numer telefonu, faksu lub adres e-mail.	
	46.	
G. PODPIS PODATNIKA / MAŁŻONKA / PEŁNOMOCNIKA SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK 10)
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.	
	47. Podpis podatnika	48. Podpis małżonka	49. Imię i nazwisko pełnomocnika oraz podpis	
	50. Data sporządzenia wniosku (dzień - miesiąc - rok)
                         	
H. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO	
	51. Uwagi urzędu skarbowego	
	52. Identyfikator przyjmującego formularz	53. Podpis przyjmującego formularz	
1)	Pozycje dotyczące małżonka należy wypełnić, jeżeli w zeznaniu podatkowym podatnik (który uzyskał dochody z pracy, do których zastosowane
zostały zasady określone w art. 27 ust.9, 9a ustawy), dokonał rozliczenia wspólnie z małżonkiem.
2)	Należy wpisać kolejny numer składanego wniosku za rok podatkowy. Pozycji tej nie wypełnia się w przypadku składania korekty wniosku.
3)	Ustawa o szczególnych rozwiązaniach dla podatników uzyskujących niektóre przychody poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej weszła
w życie w dniu 6 sierpnia 2008 r.
4)	Przez korektę wniosku rozumie się rozszerzenie zakresu żądania lub zgłoszenie nowego żądania zgodnie z art. 167 ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz.60, z późn. zm.).
5)	W przypadku gdy część C wniosku PIT-AZ jest niewystarczająca do podania informacji dotyczących dochodów uzyskanych w poszczególnych
krajach, należy wypełnić kolejny(e) wnioski PIT-AZ bez wypełniania części: D, E i F.
6)	Należy wykazać przychód przeliczony na złote zgodnie z art. 11 albo 14 ustawy.
7)	Należy wykazać koszty uzyskania przychodów w wysokości określonej w danym roku podatkowym zgodnie z ustawą.
8)	Należy wykazać podatek zapłacony za granicą (bez uwzględnienia limitu, o którym mowa w art.27 ust. 9 i 9a, art. 30c ust. 4 i 5 ustawy)
przeliczony na złote zgodnie z art. 11 ustawy.
9)	Wiersz ten dotyczy dochodów z praw majątkowych w zakresie praw autorskich i praw pokrewnych w rozumieniu odrębnych przepisów,
z wykonywanej poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej działalności artystycznej, literackiej, naukowej, oświatowej i publicystycznej,
z wyjątkiem dochodów (przychodów) uzyskanych z tytułu korzystania z tych praw lub rozporządzania nimi.
10)	W przypadku gdy w zeznaniu podatkowym podatnik dokonał rozliczenia wspólnie z małżonkiem, wniosek może podpisać jeden z małżonków lub obydwoje małżonkowie.	
PIT-AZ(1)	4/4