Szczecin, dnia .................... r.
Sąd Rejonowy Szczecin-Centrum w Szczecinie
Wydział VIII Gospodarczy
ul. Narutowicza 19
70-231 Szczecin
Powód:	Gwidon Anielski
ul. Liliowa 1
70-221 Szczecin
PESEL: ........................................ 
Pozwana:	Begonia SA
ul. Budzikowska 1
70-221 Szczecin
Wartość przedmiotu sporu: 20 000,00 zł
(słownie: dwadzieścia tysięcy złotych 00/100)
POZEW
o zapłatę prowizji z tytułu umowy agencyjnej
Działając w imieniu własnym, niniejszym wnoszę o:
1)	zasądzenie od pozwanej na rzecz powoda kwoty 20 000,00 zł (słownie: dwadzieścia tysięcy złotych 00/100) wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia .................... r. do dnia zapłaty,
2)	zasądzenie od pozwanej na rzecz powoda zwrotu kosztów procesu,
3)	rozpoznanie sprawy również pod nieobecność powoda,
4)	wydanie wyroku zaocznego opatrzonego rygorem natychmiastowej wykonalności, w przypadku zaistnienia przesłanek wskazanych w art. 399 k.p.c.
Na zasadzie art. 187 § 1 pkt 3 k.p.c. oświadczam, że podjęto próbę mediacji, na dowód czego przedkładam protokół z przebiegu mediacji. Postępowanie mediacyjne nie zakończyło się zawarciem porozumienia.
UZASADNIENIE
Strony prowadzą działalność gospodarczą.
Dowody:
-	wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej dotyczący powoda,
-	wydruk z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego dotyczący pozwanej.
W dniu .................... r. strony, w ramach prowadzonej przez siebie działalności gospodarczej, zawarły umowę agencyjną, której przedmiotem było świadczenie przez powoda usług agencyjnych na rzecz pozwanej. Powód miał prawo do 10% prowizji od sprzedaży przez okres trwania umowy, przy czym miał prawo wyłączności na terenie woj. zachodniopomorskiego. Premie miały być naliczane kwartalnie i wypłacane w 10. dniu każdego miesiąca następującego po zakończeniu kwartału. Powód miał prawo do zawierania w imieniu pozwanej umów sprzedaży towarów znajdujących się w asortymencie pozwanej.
Dowód: umowa agencyjna z dnia .................... r.
W dniu .................... r. powód zawarł z Marianem Dzwonkowskim, prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą "Marian Dzwonkowski Usługi Ogrodnicze", umowę sprzedaży na łączną kwotę 200 000,00 zł tym samym, powód nabył prawo do prowizji w wysokości 20 000,00 zł płatnej do dnia .................... r.
Dowód: umowa sprzedaży z dnia .................... r.
Do dnia .................... r. powód nie otrzymał należnej prowizji, a więc w dniu .................... r. wezwał pozwaną do zapłaty (wraz z odsetkami ustawowymi), pod rygorem skierowania sprawy na drogę postępowania sądowego. Przedmiotowe wezwanie, odebrane w dniu .................... r., pozostało całkowicie bezskuteczne.
Dowód: wezwanie do zapłaty z dnia .................... r. wraz z potwierdzeniem odbioru z dnia .................... r.
Podstawę prawną roszczenia powoda stanowi art. 758 § 1 k.c. oraz postanowienia zawartej umowy, na podstawie których agent jest uprawniony do żądania zapłaty prowizji od dającego zlecenie od umów zawartych przez niego w czasie trwania umowy agencyjnej.
Podstawę prawną dochodzenia odsetek stanowi art. 481 § 1 k.c., w myśl którego, wierzyciel może domagać się od dłużnika zapłaty odsetek ustawowych za zwłokę dłużnika w wykonaniu zobowiązania. Pozwana jest w zwłoce ze spełnieniem świadczenia już od dnia .................... r., tj. od dnia następującego po upływie terminu płatności, wynikającego z zawartej umowy.
Właściwość rzeczowa tutejszego sądu wynika z okoliczności prowadzenia przez strony działalności gospodarczej.
Mając na względzie powyższe, wnoszę jak na wstępie.
..............................................
Gwidon Anielski
Załączniki:
1)	odpis pozwu wraz z załącznikami,
2)	dowody wskazane w treści pozwu,
3)	dowód uiszczenia opłaty sądowej od pozwu
4)	protokół z przebiegu mediacji.