................................................................
organ właściwy do wydania zezwolenia
.................	...............
sygnatura	data
Przedłużenie ZEZWOLENIA typ ......nr ................/................
na pracę cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
Na podstawie ..............................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
(podstawa prawna decyzji)
po rozpatrzeniu wniosku 
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
(imię lub imiona i nazwisko/nazwa, adres zamieszkania/siedziba
podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi)
przedłużam zezwolenie na pracę na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej typ ......nr ................/................
Pana(-ni) ......................................................................................................................
(imię lub imiona i nazwisko cudzoziemca)
obywatela(-lki) ............................................................................................................
(obywatelstwo)
data i miejsce urodzenia...............................................................................................
(dzień/miesiąc/rok/miejsce urodzenia)
na stanowisku/w charakterze .......................................................................................
(stanowisko, rodzaj wykonywanej pracy, pełniona funkcja)
na podstawie (rodzaj umowy/wymiar czasu pracy)
......................................................................................................................................
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający
wykonywanie pracy ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)
za wynagrodzeniem brutto nie niższym niż:
.....................................................................................................................................
(stawka określona w walucie polskiej / okres)
dla i na rzecz ...............................................................................................................
.....................................................................................................................................
(nazwa, adres zamieszkania/siedziba podmiotu przyjmującego cudzoziemca delegowanego/
nazwa, adres zamieszkania/siedziba pracodawcy użytkownika)

Przedłużenie zezwolenia na pracę jest ważne od...................do.........................
UZASADNIENIE
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
POUCZENIE
Niniejsze zezwolenie uprawnia do wykonywania pracy jedynie pod warunkiem posiadania przez
cudzoziemca tytułu pobytowego, o którym mowa w art. 87 ust. 1 pkt 12 ustawy z dnia 20
kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z
późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”. W przypadku odmowy wydania wskazanej w powyższym
przepisie wizy, zezwolenia na pobyt czasowy lub innego dokumentu uprawniającego do
przebywania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, niniejsze zezwolenie nie upoważnia do
wjazdu, pobytu ani wykonywania pracy na tym terytorium. Podmiot powierzający wykonywanie
pracy cudzoziemcowi jest obowiązany do przekazania cudzoziemcowi jednego egzemplarza
zezwolenia i uwzględnienia w pisemnej umowie z cudzoziemcem warunków, w tym wysokości
wynagrodzenia, nie gorszych niż w niniejszym zezwoleniu (art. 88h ust. 1 ustawy).
Zgodnie z art. 88i ustawy podmiot powierzający wykonywanie pracy jest obowiązany do
pisemnego powiadomienia wojewody, który wydał zezwolenie na pracę, w terminie 7 dni, o
następujących okolicznościach:
1) rozpoczęciu przez cudzoziemca pracy o innym charakterze lub na innym stanowisku, niż
określone w zezwoleniu na pracę, na warunkach, o których mowa w art. 88f ust. 1b ustawy;
2) zmianie siedziby lub miejsca zamieszkania, nazwy lub formy prawnej podmiotu
powierzającego cudzoziemcowi wykonywanie pracy lub przejęcie zakładu pracy lub jego części
przez innego pracodawcę;
3) przejściu zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę;
4) zmianie osoby reprezentującej pracodawcę, o której mowa w art. 88c ust. 6 pkt 3 ustawy;
5) niepodjęciu przez cudzoziemca pracy w okresie 3 miesięcy od początkowej daty ważności
zezwolenia na pracę;
6) przerwaniu przez cudzoziemca pracy na okres przekraczający 3 miesiące;
7) zakończeniu przez cudzoziemca pracy wcześniej niż 3 miesiące przed upływem okresu
ważności zezwolenia na pracę.
Niedopełnienie powyższych obowiązków jest zagrożone karą grzywny nie niższej niż 100 zł (art.
120 ust. 6 ustawy).
Zgodnie z art. 88d ustawy uzyskanie zezwolenia na pracę nie zwalnia z określonych odrębnymi
przepisami wymogów, od spełnienia których jest uzależnione wykonywanie zawodów
regulowanych lub działalności.

Podmiot powierzający cudzoziemcowi wykonywanie pracy może złożyć wniosek o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę nie wcześniej niż w terminie 90 dni i nie później niż w terminie 30 dni przed upływem okresu ważności zezwolenia (art. 88a ust. 1a ustawy).
Od niniejszej decyzji przysługuje odwołanie do ministra właściwego do spraw pracy, za moim pośrednictwem, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji (art. 127 § 1 i 2, art. 129 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267, z późn. zm.) oraz art. 10 ust. 2 pkt 3 ustawy).
Decyzja zgodna z żądaniem strony podlega wykonaniu przed upływem terminu do wniesienia
odwołania (art. 130 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego).
.................................	............................................................
(pieczęć urzędowa)	(pieczęć i podpis organu właściwego)
Potwierdzenie odbioru
przedłużenia zezwolenia na pracę:
..........................................................................
(podpis wnioskodawcy i data)