stempel posiadacza rachunku
miejscowość, data
														
REGON		
NARODOWY BANK POLSKI
..................................................*
UPOWAŻNIENIE
Upoważniamy Oddział Okręgowy w Warszawie do obciążenia naszego rachunku bankowego prowadzonego w* .................................................................................................................... nr .....................................................................................................................................................
z tytułu:
**a)	kosztów banku krajowego lub banku zagranicznego, oddziału banku zagranicznego, instytucji kredytowej lub oddziału instytucji kredytowej;
**b)	zwrotu kwoty w wysokości ..............................................................................................
polecenia wypłaty z powodu ............................................................................................
z wyłączeniem zwrotu wykonywanego w związku z żądaniem odwołania polecenia wypłaty otrzymanym w formie komunikatu SEPA CT.
stempel i podpisy
posiadacza rachunku
WYPEŁNIA ODDZIAŁ OKRĘGOWY w* ................................................
Potwierdzamy zgodność podpisów ze wzorami podpisów.
***Data przesłania do Oddziału Okręgowego w Warszawie ........................................................
***Operację z tytułu płatności zaewidencjonowano w ZSK-O - numer referencyjny ..................
***Operację z tytułu **a/b zaewidencjonowano w ZSK-O - numer referencyjny ........................
stempel służbowy i podpis
________________________
*	Nazwa oddziału okręgowego NBP.
**	Niepotrzebne skreślić.
***	Nie dotyczy żądania odwołania płatności.