...............................................	...................., dnia .................... lipca 2010 r.
...............................................
...............................................
(oznaczenie i adres wnioskodawcy)
Biuro Krajowej Rady Radiofonii i Telewizji
Departament Ekonomiczny
Skwer Ks. Kardynała Stefana Wyszyńskiego Prymasa Polski 9
01-015 Warszawa
WNIOSEK
o umorzenie/rozłożenie na raty
Na podstawie art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 21 kwietnia 2005 r. o opłatach abonamentowych (Dz. U. Nr 85, poz. 728 z późn. zm.) wnoszę o umorzenie zaległości w płatności opłat abonamentowych/umorzenie odsetek za zwłokę w ich uiszczaniu/umorzenie opłaty, o której mowa w art. 5 ust. 3 ustawy/umorzenie odsetek za zwłokę w uiszczeniu opłaty, o której mowa w art. 5 ust. 3 ustawy/rozłożenie na raty zaległości w płatności opłat abonamentowych/rozłożenie na raty odsetek za zwłokę w ich uiszczaniu/rozłożenie na raty opłaty, o której mowa w art. 5 ust. 3 ustawy/rozłożenie na raty odsetki za zwłokę w uiszczeniu opłaty, o której mowa w art. 5 ust. 3 ustawy.
UZASADNIENIE
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Mając na uwadze powyższe, wnoszę jak na wstępie.
Załączniki:
-	.................... .
........................................
(podpis wnioskodawcy)