………………….., dnia …………………..
…………………… (nazwa zakładu pracy)
Od:	....……………………………………..
(imię i nazwisko kierownika komórki organizacyjnej)	Do:	………………………………………...
(pracodawca/przełożony wyższego szczebla)	
WNIOSEK
Proszę o wyrażenie zgody na zlecenie wykonania pracy w godzinach nadliczbowych:
w dniach:	…………………………………………………………………
w godzinach:	…………………………………………………………………
przez: ............................................................................................................................................
(imię i nazwisko pracownika, komórka organizacyjna)
Cel i zakres pracy do wykonania:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Uzasadnienie pracy w godzinach nadliczbowych:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Wnioskuję o:
•	wypłacenie wynagrodzenia za wykonaną pracę w godzinach nadliczbowych (na podstawie art. 1511 kodeksu pracy)*
•	wnioskuję o udzielenie czasu wolnego za pracę w godzinach nadliczbowych (na podstawie art. 1512 kodeksu pracy)*
	……………………………………………………………
	(podpis i pieczęć kierownik komórki organizacyjnej)
Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody*
………………….., dnia ………………….., 	...........................................................
	(podpis pracodawcy/przełożonego
	wyższego szczebla)
_______________________
* niepotrzebne skreślić