20. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU STAŁEGO (w przypadku braku miejsca pobytu stałego należy
podać ostatnie miejsce pobytu stałego, a w przypadku braku ostatniego miejsca pobytu stałego pole 
pozostawia się niewypełnione)	
ZGŁOSZENIE POBYTU STAŁEGO		..................................................................................................................................................................................................	
Zgłoszenie należy wypełnić komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, czytelnie, drukowanymi 
literami.		(MIEJSCOWOŚĆ – DZIELNICA,  GMINA, WOJEWÓDZTWO,  KOD POCZTOWY)
..................................................................................................................................................................................................	
CZĘŚĆ I – DANE DO ZAMELDOWANIA (wypełnia osoba dokonująca zgłoszenia pobytu stałego)		(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU)	
			
1. NUMER PESEL	2. PŁEĆ (zaznaczyć właściwe)		21. ADRES NOWEGO MIEJSCA POBYTU STAŁEGO	
												K		M			..................................................................................................................................................................................................
(MIEJSCOWOŚĆ – DZIELNICA, GMINA, WOJEWÓDZTWO,  KOD POCZTOWY)	
		..................................................................................................................................................................................................
(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU)	
3. NAZWISKO ..........................................................................................................................................................................			
4. IMIĘ PIERWSZE ..................................................................................................................................................................		Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem	
			
5. KOLEJNE IMIONA ..............................................................................................................................................................		..................................................................................................................................................................................................
NAZWISKO I IMIĘ                                                                               RODZAJ, SERIA I NUMER DOKUMENTU STWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ	
			
6. NAZWISKO RODOWE ........................................................................................................................................................		......................................	.................................................................................................	
		(miejscowość, data)	(własnoręczny, czytelny podpis właściciela lokalu lub innego podmiotu	
7. NAZWISKA POPRZEDNIE ..................................................................................................................................................			dysponującego tytułem prawnym do lokalu)	
			
8. IMIONA POPRZEDNIE ........................................................................................................................................................		Stwierdzam wiarygodność powyższych danych	
		......................................	............................................................................................................................	
9. IMIĘ OJCA .................................................................	10. NAZWISKO RODOWE OJCA .............................................		(miejscowość, data)	(własnoręczny, czytelny podpis osoby zgłaszającej pobyt stały, a w przypadku Pełnomocnika
–  seria i numer dokumentu stwierdzającego jego tożsamość)	
11. IMIĘ MATKI ..............................................................	12. NAZWISKO RODOWE MATKI ............................................			
			  	
13. DATA URODZENIA (dzień-miesiąc-rok)		CZĘŚĆ II – ADRES / ADRESY, Z KTÓRYCH MA NASTĄPIĆ WYMELDOWANIE (wypełnia osoba dokonująca	
			-			-							zgłoszenia pobytu stałego z wymeldowaniem z dotychczasowego miejsca pobytu)	
14. MIEJSCE URODZENIA (nazwa miejscowości) ...............................................................................................................		ADRES MIEJSCA POBYTU STAŁEGO (wypełnić właściwe)	
15. OBYWATELSTWO ............................................................................................................................................................		.................................................................................................................................................................................................	
16. STAN CYWILNY (zaznaczyć właściwe)		(MIEJSCOWOŚĆ – DZIELNICA, GMINA, WOJEWÓDZTWO, KOD POCZTOWY)	
1. kawaler	2. panna	3. żonaty	4. zamężna	5. wdowiec	6. wdowa	7. rozwiedziony	8. rozwiedziona		.................................................................................................................................................................................................
(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU)	
17. IMIĘ I NAZWISKO MAŁŻONKA ORAZ JEGO NAZWISKO RODOWE (wypełnia osoba pozostająca w związku 
małżeńskim)
..................................................................................................................................................................................................		ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO TRWAJĄCEGO PONAD 3 MIESIĄCE (wypełnić właściwe)
.................................................................................................................................................................................................
(MIEJSCOWOŚĆ – DZIELNICA, GMINA, WOJEWÓDZTWO, KOD POCZTOWY)	
18. DOKUMENT STWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ ..............................................................................................................		.................................................................................................................................................................................................
(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU)	
..................................................................................................................................................................................................			
(RODZAJ, SERIA I NUMER DOKUMENTU, OZNACZENIE ORGANU WYDAJĄCEGO DOKUMENT ORAZ DATA JEGO WAŻNOŚCI)			
19. DOKUMENT UPRAWNIAJĄCY DO POBYTU NA TERYTORIUM RP LUB ZWIĄZANY Z TYM POBYTEM (wypełnia 
cudzoziemiec niebędący obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej i niebędący członkiem rodziny 
obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatel państwa członkowskiego Unii Europejskiej,
członek rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej niebędący obywatelem państwa 
członkowskiego Unii Europejskiej)		.................................................................................................................................
(własnoręczny, czytelny podpis osoby wskazującej adres / adresy wymeldowania, a w przypadku 
Pełnomocnika – seria i numer dokumentu stwierdzającego jego tożsamość)
ZGŁOSZENIE PRZYJĘTO	
..................................................................................................................................................................................................		...............................................................................	
(NAZWA, SERIA I NUMER DOKUMENTU, OZNACZENIE ORGANU WYDAJĄCEGO DOKUMENT ORAZ DATA JEGO WAŻNOŚCI)		(data i podpis urzędnika przyjmującego zgłoszenie)