A. Opis stanowisk pracy
Należy dokładnie opisać stanowisko pracy z uwzględnieniem m.in.: pomieszczenia pracy, technicznych środków ochrony	
B. Lokalizacja stanowiska pracy
Stanowiska pracy zlokalizowane są w: ..................................................................	
C. Faza użytkowania
Wykonywanie prac w jednozmianowym 8-godzinnym systemie pracy lub innym – należy wskazać właściwy system pracy ..............................	
D. Granice obiektu
.........................................................................................	
E. Wykonywane czynności oraz sposób i czas ich wykonywania	
1.	Przygotowanie stanowiska pracy – według potrzeb	
2.	Przemieszczanie się po wyznaczonym rejonie – według potrzeb	
3.	..............................................................................	
F. Stosowane materiały i środki pracy	
1.	Narzędzia pracy	
2.	Drabinka	
3.	..............................................................................	
G. Osoby pracujące na stanowisku	
1.	..............................................................................	
H. Wymagany poziom wykształcenia, doświadczenia i zdolności pracownika oraz wymagane uprawnienia	
1.	Przygotowanie ogólne – wykształcenie zawodowe techniczne, średnie, wyższe	
2.	Szkolenia z zakresu bhp – instruktaż ogólny, instruktaż stanowiskowy, szkolenie podstawowe, okresowe	
3.	Badania lekarskie - wstępne – okresowe - kontrolne (w przypadku zwolnienia lekarskiego powyżej 30 dni)	
4.	Badania lekarskie uprawniające do pracy na wysokości	
5.	..............................................................................	
I. Inne wymagania dotyczące osób zatrudnionych na stanowisku pracy – np. młodociani (uczniowie, praktykanci), osoby niepełnosprawne itp	
1.	Młodociani – zastosowanie mają przepisy Kodeksu pracy oraz regilaminu pracy	
2.	..............................................................................	
J. Inne osoby narażone na ryzyko	
1.	Współpracownicy	
2.	..............................................................................	
K. Niedogodności i niebezpieczne zdarzenia wykryte w czasie dotychczasowej pracy – wypadki i choroby zawodowe	
1.	Nie było niebezpiecznych zdarzeń	
2.	Nie wystąpiły podejrzenia i zachorowania na choroby zawodowe	
3.	..............................................................................	
L.	Podstawowe procedury bezpieczeństwa - należy wymienić np. wszystkie obowiązujące instrukcje stanowiskowe,
zasady wykonywania czynności pracy itp.	
1.	Ogólna instrukcja bhp obowiązująca w zakładzie	
2.	Instrukcja stanowiskowa bhp przy ręcznych pracach transportowych	
3.	Instrukcja stanowiskowa bhp obsługi elektronarzędzi	
4.	..............................................................................	
M. Wybrane akty prawne	
1.	ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 z późn. zm.)	
2.	rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w 	sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2003 r. Nr 169, poz. 1650 z późn. zm.)	
3.	rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. Nr 180, poz. 1860 z późn. zm.)	
4.	rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332 z późn. zm.)	

5.	rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz. U. Nr 33, poz. 166)	
6.	rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 21 października 2008 r. w sprawie zasadniczych wymagań dla maszyn (Dz. U. Nr 199, poz. 1228)	
7.	rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 30 października 2002 r. w sprawie minimalnych wymagań dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy (Dz. U. Nr 191, poz. 1596 z późn. zm.)	
8.	.................................................................	
N. Stosowane maszyny i urządzenia, narzędzia pracy	
1.	.................................................................	

Karta informacji o wybranych zagrożeniach na stanowisku elektromechanika
Zagrożenia	Przyczyny zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Upadek na niższy poziom
(spadek z wysokości)	wykonywanie prac na drabinie,
na rusztowaniu, nieprawidłowo
zmontowane rusztowanie	złamania, wstrząśnienie
mózgu, potłuczenia, zgon	stosowanie środków ochrony indywidualnej,
wzmożona uwaga	
Przemieszczanie się po
ciągach komunikacyjnych,
potknięcie i upadek na
tym samym poziomie	śliska powierzchnia ciągów
komunikujących, wystające płyty
chodnikowe, luźne kable, ubytki
w podłodze, smary, oleje	potłuczenia, złamania,
zwichnięcia	wzmożona uwaga, odpowiednie obuwie
robocze, odpowiednie powierzchnie,
kontrola stanu technicznego	
Energia elektryczna	instalacja elektryczna, eksploatacja
urządzeń będących pod napięciem	porażenia prądem
elektrycznym, zgon	przestrzeganie przepisów, ochrona
przeciwporażeniowa, pomiary
instalacji, przegląd stanu technicznego
eksploatowanych maszyn i urządzeń	
Ruchome części
mechanicznych narzędzi	wykonywanie czynności pracy przy
użyciu elektronarzędzi	możliwość urazów, zranienia,
potłuczenia	stosowanie środków ochrony indywidualnej,
wzmożona uwaga, przestrzeganie przepisów	
Rozlane lub ulatniające
się łatwopalne/
wybuchowe substancje,
wodór wydzielający się
z akumulatora podczas
ładowania lub podczas
procesów lutowania
i spawania	wykonywanie czynności pracy
w narażeniu	możliwość poparzeń i urazów
na skutek pożaru i eksplozji	stosowanie środków ochrony indywidualnej,
wzmożona uwaga, przestrzeganie przepisów	
Gorące powierzchnie	elementy nagrzane części	poparzenia termiczne	stosowanie środków ochrony indywidualnej,
wzmożona uwaga, przestrzeganie przepisów	
Pożar	zaprószenie ognia,
zwarcie instalacji elektrycznej,
pozostawiony niedopałek papierosa	poparzenie termiczne,
zatrucie, zgon	przestrzeganie przepisów ppoż., sprawnie
działające urządzenia ochrony ppoż.	
Ostre, szorstkie
powierzchnie i krawędzie	szorstkie powierzchnie narzędzi
ręcznych, elektronarzędzia, materiały
stosowane w obróbce, blachy, części
maszyn	rany rąk, skaleczenia	wzmożona uwaga podczas wykonywanych
czynności pracy, stosowanie środków
ochrony indywidualnej	
Uderzenie, przygniecenie
przez spadające
przedmioty	nieprawidłowo ułożone przedmioty
w pomieszczeniach, pomieszczenie
o ograniczonej powierzchni,
odspawane elementy	stłuczenia, skaleczenia,
wstrząśnienie mózgu,
pęknięcia kości	utrzymanie porządku przez pracowników,
kontrola stanu technicznego, wzmożona
uwaga	
Podnoszenie
i przenoszenie oraz
przewożenie ciężarów	nieprawidłowe wykonywanie
czynności transportowych oraz
związanych z podnoszeniem
ciężarów	urazy ciała, naderwania
mięśni, wypadnięcie dysku	wzmożona uwaga podczas wykonywanych 
czynności pracy, stosowanie środków
ochrony indywidualnej	
Metale ciężkie
zawarte w bardzo
wielu substancjach
wchodzących w skład
płynów hamulcowych,
środków do odtłuszczania,
detergentów,
smarów, środków
czyszczących, farb, paliw
i rozpuszczalników	stosowane środki chemiczne
w procesach technologicznych pracy	możliwość przewlekłych
zatruć, choroby dróg 
oddechowych	wzmożona uwaga podczas wykonywanych
czynności pracy, stosowanie środków
ochrony indywidualnej	
Przeciążenie układu
kostnego	wymuszona pozycja przy pracy,
pochylanie się, schylanie się	zmiany zwyrodnieniowe
układu kostnego, problemy
krążenia	stosowanie przerw
w pracy, zmiana pozycji przy pracy,
zastosowanie ergonomicznego siedziska	
Parzące substancje
chemiczne	odrdzewianie powierzchni
spawanych	poparzenia chemiczne,
podrażnienia	wzmożona uwaga podczas wykonywanych
czynności pracy, stosowanie środków
ochrony indywidualnej	
Zapylenie	wykonywanie obróbki za pomocą
szlifierki	choroby dróg oddechowych
(pylica), zaprószenie oczu	wzmożona uwaga podczas wykonywanych
czynności pracy, stosowanie środków
ochrony indywidualnej	
Hałas	pracujące elektronarzędzia, maszyny
i inne urządzenia	uszczerbek słuchu, bóle
głowy	stosowanie środków ochrony indywidualnej	

Wybrane zagrożenia biologiczne na stanowisku elektromechanika
Zagrożenie	Przyczyna zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Grupa	Droga zakażenia		Przechowywanie akt	
Mycobacterium
tuberculosis - prątek
gruźlicy	ludzie	gruźlica płuc, rzadziej innych narządów	szczepienia ochronne, stosowanie zasad
higieny	
Gr. 3, szczepienia	powietrzno-kropelkowa		nie ustalono	
Staphlococus areus
(gronkowiec złocisty)	ludzie	zakażenie ropne, zapalenie
górnych dróg oddechowych,
alergia skórna	przestrzeganie zasad higieny, środki ochrony
indywidualnej	
Gr. 2, brak szczepień	powietrzno-kropelkowa, powietrzno-
pyłowa, pokarmowa, bezpośrednia		nie ustalono	
Karta informacji o wybranym ryzyku zawodowym na stanowisku pracy spawacza
Zagrożenie	Stopień szkód	Prawdopodobieństwo szkód	Ryzyko	
Upadek na tym samym
poziomie	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Upadek na niższym poziomie
(ze schodów)	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Upadek na niższy poziom
(spadek z wysokości)	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Energia elektryczna	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Promieniowanie ultrafioletowe	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Promieniowanie podczerwone	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Gorące powierzchnie, otwarty 
płomień, łuk elektryczny	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Pożar	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Ostre, szorstkie powierzchnie
i krawędzie	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Uderzenie, przygniecenie przez
spadające przedmioty	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Podnoszenie i przenoszenie
oraz przewożenie ciężarów	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Stosowane substancje
chemiczne	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Zapylenie	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Hałas	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Przeciążenie układu kostnego	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Przeciążenie układu ruchu
(mięśniowo-szkieletowego)	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Uderzenie przez odrzucone
elementy	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat		ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Mycobacterium tuberculosis
- prątek gruźlicy	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Staphlococus areus
(gronkowiec złocisty)	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony