Nr ewidencyjny dokumentu: 	
DOKUMENT POTWIERDZENIA
ZŁOŻENIA ZABEZPIECZENIA AKCYZOWEGO / ZAPŁATY AKCYZY*) NA TERYTORIUM KRAJU	
A. DANE DOTYCZĄCE ODBIORCY I DOSTAWCY	
1. Odbiorca1)	4. Dostawca2)	
2. Adres odbiorcy	5. Adres dostawcy	
3. Numer podatnika VAT UE będącego odbiorcą	6. Numer podatnika VAT UE będącego dostawcą	
B. DANE DOTYCZĄCE WYSYŁKI I DOSTAWY	
7. Adres wysyłki	10. Adres dostawy	
8. Data wysyłki	11. Przewidywana data dostawy	
9. Przewoźnik/środek transportu	12. Data i numer faktury	
C. OPIS WYROBÓW I OBLICZENIE AKCYZY ZAPŁACONEJ / NALEŻNEJ *)	
13. Ośmiocyfrowy
kod Nomenklatury
Scalonej (CN)	14. Nazwa wyrobu	15. Ilość	16. Kwota
akcyzy3)	
				
17. Kwota akcyzy razem: .................................... PLN
słownie: ........................................................................................................................................................... PLN	
	
Naczelnik urzędu celnego (nazwa i adres)		
Data i podpis		
*) Niepotrzebne skreślić.	
Objaśnienia:	
1)	Przez odbiorcę należy rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą na terytorium Rzeczypospolitej Pol-
skiej i nabywający, na potrzeby tej działalności, wyroby akcyzowe z akcyzą zapłaconą na terytorium państwa człon-
kowskiego Wspólnoty Europejskiej.	
2)	Przez dostawcę należy rozumieć podmiot działający na terytorium państwa członkowskiego Wspólnoty Europejskiej
innego niż Rzeczpospolita Polska, który dostarcza wyroby akcyzowe.	
3)	Kwotę akcyzy, zgodnie z art. 63 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8,
poz. 60, z późn. zm.), zaokrągla się do pełnych złotych.