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(imię, nazwisko zawiadamiającego)	(miejscowość, data)
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(adres zamieszkania)
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(numer telefonu)
Inspektor bhp
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ZAWIADOMIENIE O WYPADKU
Imię i nazwisko poszkodowanego ...............................................................................................
Data i godzina wypadku ...............................................................................................................
Miejsce wypadku .........................................................................................................................
Świadkowie:
1.	.................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu)
2.	.................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu)
Wypadek miał miejsce:
1)	w pracy
2)	w drodze do pracy lub z pracy
3)	w delegacji
4)	w innych okolicznościach*)
Opis okoliczności wypadku: ........................................................................................................
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(podpis osoby zawiadamiającej)
*) niepotrzebne skreślić