UNIA EUROPEJSKA WYROBY AKCYZOWE	UPROSZCZONY DOKUMENT TOWARZYSZĄCY
WEWNĄTRZWSPÓLNOTOWE PRZEMIESZCZANIE WYROBÓW AKCYZOWYCH PRZEZNACZONYCH
DO KONSUMPCJI	
2	1 Dostawca
(Nazwa i adres)	Nr VAT	2 Oznaczenie transakcji	
Karta dla dostawcy			
		3 Właściwe władze kraju przeznaczenia	
	4 Odbiorca
(Nazwa i adres)	Nr VAT 	(Nazwa i adres)	
	5 Przewoźnik/środek transportu	6 Numer i data zgłoszenia	
	7 Miejsce dostawy		
2			
	8 Oznaczenie, liczba i rodzaj opakowań, opis wyrobów	9 Kod towaru (kod CN)	
		10 Ilość	11 Masa brutto (kg)	
			12 Masa netto (kg)	
		13 Cena z faktury/wartość rynkowa	
	14 Świadectwa (niektóre wina i napoje alkoholowe destylowane, małe browary i gorzelnie)	
	A. Wzmianka o kontroli. Do wykorzystania przez właściwe władze	15 Rubryki 1-13 poświadczone za zgodność
Wymagane odesłanie karty 3 	
		tak 	nie *	
		Przedsiębiorstwo podpisującego
i numer telefonu	
		Nazwisko podpisującego	
		Miejscowość i data	
	dalszy ciąg na odwrocie (karty 2 i 3)	Podpis	
	* Zakreślić właściwą pozycję.	

B POTWIERDZENIE ODBIORU
Wyroby otrzymane przez odbiorcę	
Data ....................................	Miejscowość ..................................................	Nr identyfikacyjny ..............................................	
Podatek akcyzowy został zapłacony / zadeklarowany właściwym władzom *	
Data .......................................................................................	Nr identyfikacyjny ...........................................................................	
Inne uwagi odbiorcy	
Miejscowość i data ...............................................................	Nazwisko podpisującego ...................................................................	
Podpis	
* Niepotrzebne skreślić.	
A Wzmianka o kontroli (dalszy ciąg)	

UNIA EUROPEJSKA WYROBY AKCYZOWE	UPROSZCZONY DOKUMENT TOWARZYSZĄCY
WEWNĄTRZWSPÓLNOTOWE PRZEMIESZCZANIE WYROBÓW AKCYZOWYCH PRZEZNACZONYCH
DO KONSUMPCJI	
3	1 Dostawca
(Nazwa i adres)	Nr VAT	2 Oznaczenie transakcji	
Karta dla dostawcy			
		3 Właściwe władze kraju przeznaczenia	
	4 Odbiorca
(Nazwa i adres)	Nr VAT 	(Nazwa i adres)	
	5 Przewoźnik/środek transportu	6 Numer i data zgłoszenia	
	7 Miejsce dostawy		
3			
	8 Oznaczenie, liczba i rodzaj opakowań, opis wyrobów	9 Kod towaru (kod CN)	
		10 Ilość	11 Masa brutto (kg)	
			12 Masa netto (kg)	
		13 Cena z faktury/wartość rynkowa	
	14 Świadectwa (niektóre wina i napoje alkoholowe destylowane, małe browary i gorzelnie)	
	A Wzmianka o kontroli. Do wykorzystania przez właściwe władze	15 Rubryki 1-13, poświadczone za zgodność
Wymagane odesłanie karty 3 	
		tak 	nie *	
		Przedsiębiorstwo podpisującego i numer telefonu	
		Nazwisko podpisującego	
		Miejscowość i data	
	dalszy ciąg na odwrocie (karty 2 i 3)	Podpis	
	* Zakreślić właściwą pozycję.	

B POTWIERDZENIE ODBIORU
Wyroby otrzymane przez odbiorcę	
Data ....................................	Miejscowość ..................................................	Nr identyfikacyjny ..............................................	
Podatek akcyzowy został zapłacony / zadeklarowany właściwym władzom *	
Data .......................................................................................	Nr identyfikacyjny ...........................................................................	
Inne uwagi odbiorcy	
Miejscowość i data ...............................................................	Nazwisko podpisującego ...................................................................	
Podpis	
* Niepotrzebne skreślić.	
A Wzmianka o kontroli (dalszy ciąg)