WNIOSEK O UDZIELENIE POZWOLENIA NA KORZYSTANIE Z PROCEDURY TIR	
1. Wnioskodawca	2. Organ celny	
1a. Nazwa lub imię i nazwisko
	Dyrektor Izby Celnej
w Warszawie	
1b. Adres siedziby lub adres zamieszkania	
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
1c. Numer EORI	Telefon/Faks	
	P	L																	Adres e-mail	
																				
1d. Świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy (AEO)	
 posiadam świadectwo AEO nr	 nie posiadam świadectwa AEO	
	P	L	A	E	O																
3. Wnoszę o udzielenie pozwolenia na korzystanie z procedury TIR	
4. Indywidualny numer identyfikacyjny przydzielony wnioskodawcy przez stowarzyszenie poręczające	
	P	O	L	/	0	5	1	/							
5. Osoba upoważniona do kontaktów w sprawie procedury TIR	
Imię i nazwisko	Adres e-mail	Telefon/Faks	
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
6. Informacje dodatkowe, które mogą mieć wpływ na podjęcie decyzji w sprawie udzielenia pozwolenia	
7. Załącznik:
oświadczenie wnioskodawcy, sporządzone według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do rozporządzenia*	
8. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia wniosku dane w nim zawarte oraz dane i informacje
wynikające z załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.	
9. Imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy	10. Numer wniosku	11. Miejscowość	
		12. Data	
13. *Nie dotyczy wnioskodawcy posiadającego świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy AEO, o którym mowa
w art. 14a ust. 1 rozporządzenia Komisji (EWG) nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy w celu
wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 253
z 11.10.1993, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 2, t. 6, str. 3, z późn. zm.).