Naczelnik Urzędu Celnego	
	w .......................................	
WNIOSEK	
o wydanie zezwolenia na jednorazowe nabycie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany
odbiorca	
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:	
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................	
2. Adres zamieszkania lub adres siedziby oraz dane kontaktowe wnioskodawcy:	
Kraj.................................	Województwo..................................... 	Powiat................................................	
Gmina....................................	Ulica.............................................................	Nr domu............................	
Nr lokalu...............	Miejscowość...............................................................	Kod pocztowy...................	
Poczta................................................	Adres e-mail.................................................................................	
Telefon*...........................................................................................	Faks*..............................................	
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:	
Kraj.................................	Województwo..................................... 	Powiat................................................	
Gmina................................	Ulica.............................................................	Nr domu...............................	
Nr lokalu...............	Miejscowość..............................................................	Kod pocztowy......................	
Poczta.................................................	Adres e-mail................................................................................	
Telefon*........................................................................................... 	Faks*..............................................	

4. Nazwa rejestru w którym zarejestrowany jest podmiot**:	
 Krajowy Rejestr Sądowy	
Numer wpisu...................................................	
 Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej	
5. Formy identyfikacji wnioskodawcy:	
Numer Identyfikacji Podatkowej NIP.............................................	
Numer identyfikacyjny REGON.....................................................	
6. Adres planowanej lokalizacji miejsca odbioru wyrobów akcyzowych:	
Kraj.................................	Województwo.......................................	Powiat.........................................................	
Gmina....................................	Ulica.............................................................	Nr domu........................................	
Nr lokalu...............	Miejscowość...............................................................	Kod pocztowy...................................	
Poczta................................................	Adres e-mail...............................................................................................	
Telefon*...........................................................................................	Faks*...........................................................	
7. Rodzaje oraz ilość wyrobów akcyzowych, które będą nabywane wewnątrzwspólnotowo**:	
	
L.p.	Wyroby akcyzowe	Szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych będących przedmiotem nabycia wewnątrzwspólnotowego	
	WYROBY ENERGETYCZNE:	
1.	Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
2.	Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
3.	Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i 2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
4.	Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
5.	Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust.  1  lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
6.	Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
7.	Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
8.	Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

9.	Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710 19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
10.	Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19
29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
11.	Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy
2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
12.	Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1 tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
13.	Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10 (art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
14.	Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
15.	Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00, 
który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art.
20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
16.	Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art.
20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
17.	Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00
i 3811 90 00		Szacunkowa ilość	

	
		
	NAPOJE ALKOHOLOWE:	
18.	Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	

	
		
19.	Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	

	
		
20.	Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	

	
		
21.	Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo
(art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	

	
		
22.	Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	

	

23.	Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	

	
		
	WYROBY TYTONIOWE:	
24.	Papierosy (art. 4 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
25.	Cygara i cygaretki (art. 3 i art. 7 ust. 1 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
26.	Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 5, 6 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
27.	Inny tytoń do palenia (art. 5 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość	

	

8. Dane podmiotu, od którego będą nabyte wewnątrzwspólnotowo wyroby akcyzowe (imię
i nazwisko/nazwa; adres zamieszkania/siedziby; nazwa państwa członkowskiego, numer akcyzowy podmiotu) ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................	
9. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.
o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2014 r. poz. 752, z późn. zm.):	
a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:	
		generalne	

		ryczałtowe	
	
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:	
		depozyt w gotówce	

		gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa	

		czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej
lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu
(EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku
zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 r. poz. 128,
z późn. zm.)	

		weksel własny	

		inny dokument mający wartość płatniczą .............................................................................	
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) :	
....................................................................................................................................................................	
	
.....................................................		.....................................	
(miejscowość i data)	
	(podpis wnioskodawcy)	

Oświadczenia Wnioskodawcy	
Oświadczam, że:	
a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,	
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa
w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie wykonywania przez mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca
2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych.	
	
............................................		...................................	
(miejscowość i data)	
	(podpis wnioskodawcy)	
	
* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne	
** Zaznaczyć właściwe