........................................	..........................., dnia ............ r.
(oznaczenie pracodawcy)
a)	Prokuratura Rejonowa
w .........................................
(w³aœciwa miejscowo wg
miejsca zaistnienia wypadku)
b)	Pañstwowa Inspekcja Pracy
Inspektorat w ........................
Zawiadomienie o œmiertelnym/ciê¿kim/zbiorowym* wypadku przy pracy (lub wypadku, który mo¿e byæ uznany za wypadek przy pracy)
Zgodnie z art. 234 § 2 Kodeksu pracy informujê, ¿e w dniu ............ r. o godzinie ............ w ........................... mia³ miejsce wypadek przy pracy (lub wypadek, który mo¿e byæ uznany za wypadek przy pracy*), który mia³ charakter œmiertelny/ciê¿ki/zbiorowy*.
W wyniku tego wypadku poszkodowanych zosta³o ..................... pracowników
(podaæ liczbê)
zatrudnionych w tutejszym zak³adzie pracy, a mianowicie:
1.	............................................................
(imiê i nazwisko, data urodzenia, miejsce
zamieszkania, stanowisko pracy)
2.	............................................................
(imiê i nazwisko, data urodzenia, miejsce
zamieszkania, stanowisko pracy)
Ustalono nastêpuj¹ce okolicznoœci wypadku: .................................................................... .
Powy¿szych ustaleñ dokona³/dokonali: ............................................................................ .
(podaæ imiê, nazwisko, stanowisko pracy z
zaznaczeniem, czy by³ to powo³any zespó³
powypadkowy)
Œwiadkami wypadku s¹:
1.	............................................................
(imiê i nazwisko, miejsce zamieszkania,
stanowisko pracy)
W zwi¹zku z wypadkiem zabezpieczono nastêpuj¹ce dowody: .............................................. .
	..............................................
	(podpis pracodawcy lub innej
	upowa¿nionej osoby)
______
*	Niepotrzebne skreœliæ.