.......................................	...................., dnia ....................
(nazwa i pieczęć firmy)
POZWOLENIE
na wykonanie prac szczególnie niebezpiecznych
dla ............................................................................................,
(Imię i nazwisko osoby/osób wykonującej/cych prace niebezpieczne)
dla ...........................................................................................,
(Imię i nazwisko osoby/osób wykonującej/cych prace niebezpieczne)
dla ............................................................................................,
(Imię i nazwisko osoby/osób wykonującej/cych prace niebezpieczne)
asekurowanej/(asekurowanych) przez: ...............................................................,
(Imię i nazwisko osoby/osób asekurującej/cych)
nadzorowanej/(nadzorowanych przez: ..............................................................................,
(Imię i nazwisko osoby/osób bezpośrednio nadzorujących)
zatrudnionej/(zatrudnionych) na stanowisku/(stanowiskach): .....................................................
(nazwa stanowiska / stanowisk)
w: ...............................................................................................
(Miejsce pracy)
na podjęcie i wykonanie prac: ......................................................................................................
(zakres wykonywanych prac z uwzględnieniem kolejności prac oraz imienny podział prac)
Termin rozpoczęcia prac: ............................................................
(data rozpoczęcia prac)
Planowany termin zakończenia prac: ..............................................................
(data zakończenia prac)
Rodzaj zagrożeń jakie mogą wystąpić podczas wykonywanych prac:
a)	....................................
(rodzaj zagrożenia)
b)	....................................
(rodzaj zagrożenia)
c)	....................................
(rodzaj zagrożenia)
Środki zabezpieczenia przy wykonywanych pracach:
a)	związane z BHP: .........................................
(wskazać odpowiednie środki)
b)	związane z ochroną ppoż.: ..........................................
(wskazać odpowiednie środki)
c)	inne: .........................................
(wskazać odpowiednie środki)
Odpowiedzialny za przygotowanie miejsca pracy, środków zabezpieczających i zabezpieczenie prac: ...................................................
(Imię i nazwisko, stanowisko, podpis)
Postępowanie w sytuacji zagrożenia: .......................................................................
(określić sposób postępowania w sytuacji zagrożenia)
Instruktaż stanowiskowy pracowników w szczególności obejmujący: ......................................
(zakres instruktażu stanowiskowego)
przeprowadził: ...................................................
(Imię i nazwisko, stanowisko, podpis)
Pozwolenie wydał: .....................................................................
(Imię i nazwisko przełożonego, stanowisko, podpis)