WNIOSEK O UDZIELENIE POZWOLENIA
NA PROWADZENIE MAGAZYNU CZASOWEGO SKŁADOWANIA	
1. Wnioskodawca	2. Organ celny	
1a. Nazwa lub imię i nazwisko	Naczelnik Urzędu Celnego
w	
1b. Adres siedziby lub adres zamieszkania	
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
1c. Numer EORI	Telefon/Faks	
	P	L																	Adres e-mail	
1d. Świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy (AEO)	
 posiadam świadectwo AEO nr	 nie posiadam świadectwa AEO	
	P	L	A	E	O																
3.	Wnoszę o udzielenie pozwolenia na prowadzenie magazynu czasowego składowania	
4.	Adres magazynu czasowego składowania	
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
5.	Opis zabezpieczeń mających na celu zapewnienie, że towary czasowo składowane nie zostaną usunięte spod
dozoru celnego	
6.	Ewidencja towarów składowanych w magazynie czasowego składowania	
6a.	Forma ewidencji	
 system teleinformatyczny	 pisemna	
6b.	Nazwa i opis systemu teleinformatycznego		

6c.	Nazwa lub imię i nazwisko osoby prowadzącej ewidencję	
6d.	Miejsce prowadzenia lub udostępnienia ewidencji	
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
					
7.	Informacje dodatkowe, które mogą mieć wpływ na podjęcie decyzji w sprawie udzielenia pozwolenia	
8.	Załączniki:
1)	oświadczenie wnioskodawcy, sporządzone według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do rozporządzenia*
2)	plan miejsca, w którym ma być prowadzony magazyn czasowego składowania	
9.	Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia wniosku dane w nim zawarte oraz dane
i informacje wynikające z załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.	
10.	Imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy	11.	Numer wniosku	12.	Miejscowość	
		13.	Data	
14.	*Nie dotyczy wnioskodawcy posiadającego świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy AEO, o którym mowa
w art. 14a ust. 1 rozporządzenia Komisji (EWG) nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy
w celu wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny
(Dz. Urz. WE L 253 z 11.10.1993, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 2, t. 6,
str. 3, z późn. zm.).