......................, dnia .................... r.
(miejscowość)	(data)
Pan/Pani
............................
Prezes/Dyrektor ....................
(pracodawca)
WNIOSEK
o niezwłoczne wstrzymanie pracy w wypadku stwierdzenia bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia pracowników albo innych osób
Na podstawie § 3 pkt 8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 2 września 1997 r. w sprawie służby bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. Nr 109, poz. 704 z późn. zm.), wnoszę o niezwłoczne wstrzymanie pracy:
-	w zakładzie pracy ..................................................................................................................
(wskazać nazwę i adres zakładu pracy)*
-	w jego części .........................................................................................................................
(wskazać miejsce)*
-	innym miejscu wyznaczonym przez pracodawcę do wykonywania pracy ................................................................................................................................................
(wskazać miejsce, w tym adres)*
w związku ze stwierdzeniem bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia pani/pana ...................., zatrudnionego na stanowisku .................... .
UZASADNIENIE
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................
(podpis pracownika służby bhp)
*niepotrzebne skreślić