WNIOSEK O UDZIELENIE POZWOLENIA NA STOSOWANIE GWARANCJI GENERALNEJ
DLA PRZEWOZÓW TOWARÓW W RAMACH
WSPÓLNOTOWEJ/WSPÓLNEJ PROCEDURY TRANZYTU	
1. Wnioskodawca	2. Organ celny	
1a. Nazwa lub imię i nazwisko	Dyrektor Izby Celnej
w	
1b. Adres siedziby lub adres zamieszkania	
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
1c. Numer EORI	Telefon/Faks	
	P	L																	Adres e-mail	
1d. Świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy (AEO)	
 posiadam świadectwo AEO nr	 nie posiadam świadectwa AEO	
	P	L	A	E	O																
3.	Wnoszę o udzielenie pozwolenia na stosowanie gwarancji generalnej dla przewozów towarów
w ramach wspólnotowej/wspólnej procedury tranzytu	
3a.	 dla wszystkich towarów	
3b.	 dla wszystkich towarów, z wyłączeniem towarów określonych w załączniku nr 44c*	
3b.	 tylko dla towarów określonych w załączniku nr 44c*	
4.	Ze wspólnotowej/wspólnej procedury tranzytu korzystam przez co najmniej	
	liczba miesięcy		dotychczas nie korzystałem	
5.	Liczba otwieranych operacji tranzytowych w kolejnych miesiącach za okres półroczny poprzedzający
złożenie wniosku	
pierwszy	drugi	trzeci	czwarty	piąty	szósty	
						
6.	Kwota referencyjna powinna wynosić (w pełnych złotych)	
kwota	słownie	
Spsób obliczenia kwoty referencyjnej jest przedstawiony w załączniku do wniosku	
7.	Kwota referencyjna powinna być zabezpieczona gwarancją w	
	100%	
	50%	
	30%	
8a.	Wnoszę o wydanie poświadczeń TC31
liczba egzemplarzy	8b.	Uzasadnienie w przypadku wnioskowania
o więcej niż jeden egzemplarz	

9.	Informacje dodatkowe, które mogą mieć wpływ na podjęcie decyzji w sprawie udzielenia pozwolenia	
10.	Załączniki:
1)	oświadczenie wnioskodawcy sporządzane według wzoru stanowiącego załącznik nr 5
do rozporządzenia**
2)	sposób obliczenia kwoty referencyjnej
	
11.	Oświadczenie i zobowiązanie:
1)	Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233
Kodeksu karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia wniosku dane w nim zawarte
oraz dane i informacje wynikające z załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.
2)	Zobowiązuję się do złożenia, przed udzieleniem pozwolenia, oryginału dokumentu gwarancyjnego
zgodnego ze wzorem określonym w załączniku nr 48*.	
12.	Imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy	13. Numer wniosku	14. Miejscowość	
		15. Data	
16.	*Do rozporządzenia Komisji (EWG) nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy w celu
wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz.
WE L 253 z 11.10.1993, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 2, t. 6, str. 3,
z późn. zm.), zwanego „Rozporządzeniem Wykonawczym”.
**Nie dotyczy wnioskodawcy posiadającego świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy AEO, o którym
mowa w art. 14a ust. 1 Rozporządzenia Wykonawczego.