Naczelnik Urzędu Celnego	
	w ........................................	
WNIOSEK	
o wydanie zezwolenia na wysyłanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany wysyłający	
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:	
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................	
2. Adres zamieszkania lub adres siedziby oraz dane kontaktowe wnioskodawcy:	
Kraj.................................	Województwo.....................................	Powiat...................................................................	
Gmina....................................	Ulica.............................................................	Nr domu............................................	
Nr lokalu...............	Miejscowość..................................................................	Kod pocztowy...................................	
Poczta................................................	Adres e-mail...................................................................................................	
Telefon*..............................................................................................	Faks*...............................................................	
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:	
Kraj.................................	Województwo.....................................	Powiat...................................................................	
Gmina....................................	Ulica.............................................................	Nr domu............................................	
Nr lokalu...............	Miejscowość..................................................................	Kod pocztowy...................................	
Poczta.................................................	Adres e-mail....................................................................................................	
Telefon*.............................................................................................	Faks*...............................................................	
4. Nazwa rejestru w którym zarejestrowany jest podmiot**:	
 Krajowy Rejestr Sądowy	
Numer wpisu....................................................	
 Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej	

5. Formy identyfikacji wnioskodawcy:	
Numer identyfikacji podatkowej NIP.....................................................	
Numer identyfikacyjny REGON.............................................................	
6. Rodzaje wyrobów akcyzowych, importowanych będących w okresie 1 miesiąca przedmiotem
wysyłki z zastosowaniem procedury zawieszenia poboru akcyzy**:	
L.p.	Wyroby akcyzowe	Szacunkowe dane dotyczące ilości importowanych
wyrobów akcyzowych będących przedmiotem wysyłki z
zastosowaniem procedury zawieszenia poboru akcyzy	
	WYROBY ENERGETYCZNE:	
1.	Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
2.	Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
3.	Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i 2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
4.	Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
5.	Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust.  1  lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
6.	Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
7.	Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
8.	Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
9.	Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710 19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
10.	Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19
29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
11.	Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej
niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy
2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
12.	Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1 tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

13.	Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10 (art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
14.	Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
15.	Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00,
który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest
przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art.
20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
16.	Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są
przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art.
20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
17.	Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00
i 3811 90 00		Szacunkowa ilość	
				
	NAPOJE ALKOHOLOWE:	
18.	Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	
				
19.	Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	
				
20.	Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	
				
21.	Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i
niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo
(art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	
				
22.	Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i
musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art.
12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	
				
23.	Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	
				
	WYROBY TYTONIOWE:	
24.	Papierosy (art. 4 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość	
				
25.	Cygara i cygaretki (art. 3 i art. 7 ust. 1 dyrektywy
95/59/WE)		Szacunkowa ilość	
				
26.	Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 5, 6
i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość	

27.	Inny tytoń do palenia (art. 5 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość	
				
	WYROBY AKCYZOWE INNE NIŻ WYMIENIONE W POZYCJACH 1-27:	
28.	Nazwa wyrobu i kod CN .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................		Szacunkowa ilość	
				
29.	Nazwa wyrobu i kod CN .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................		Szacunkowa ilość	
				
30.	Nazwa wyrobu i kod CN .....................................................................................
.....................................................................................
......................................................................................		Szacunkowa ilość	
				
31.	Nazwa wyrobu i kod CN .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................		Szacunkowa ilość	
				
32.	Nazwa wyrobu i kod CN .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................		Szacunkowa ilość	

7. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:	
	czas nieoznaczony	
	czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj.........................................................................................	
8. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.
o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2014 r. poz. 752, z późn. zm.):	
a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:	
		generalne	
		ryczałtowe	
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:	
		depozyt w gotówce	
		gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa	
		czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej
lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu
(EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku
zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 r. poz. 128, z
późn. zm.)	
		weksel własny	
		inny dokument mający wartość płatniczą ...........................................................................	
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) :	
.....................................................................................................................................................................................	

9. Informacja o liczbie wydanych podmiotowi zezwoleń na wysyłanie wyrobów akcyzowych jako
zarejestrowany wysyłający ...........................................................................................................................................	
..........................................		................................	
(miejscowość i data)		(podpis wnioskodawcy)	
	
Oświadczenia Wnioskodawcy.	
Oświadczam, że:	
a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,	
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc
od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa
w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub
zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie
wykonywania przez mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca
2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej ((Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.) w zakresie
wyrobów akcyzowych.	
..........................................		................................	
(miejscowość i data)		(podpis wnioskodawcy)	
* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne	
** Zaznaczyć właściwe