INFORMACJA O SUBSTANCJACH CHEMICZNYCH, ICH MIESZANIANACH, CZYNNIKACH
LUB PROCESACH TECHNOLOGICZNYCH O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM
I.	CZĘŚĆ OGÓLNA
A.	DANE IDENTYFIKACYJNE
1.	Nazwa pracodawcy:
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
2.	NIP: .............................................................................................................................................................................................
3.	Adres (numer kodu pocztowego, miejscowość, ulica): ..............................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Województwo: ................................................................................ Gmina: ..............................................................................
Telefon: ................................................................................. Faks: ...........................................................................................
4.	Dział Gospodarki według PKD: .................................................................................................................................................
B.	SUBSTANCJE CHEMICZNE, ICH MIESZANINY ORAZ CZYNNIKI O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM
LUB MUTAGENNYM STOSOWANE LUB UWALNIANE W RÓŻNYCH PROCESACH, WYSTĘPUJĄCE
NA STANOWISKACH PRACY, LUB PROCESY TECHNOLOGICZNE O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM
LUB MUTAGENNYM
I.	Chemiczne substancje rakotwórcze lub mutagenne
Liczba osób narażonych na działanie substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym lub ich mieszani-
ny ogółem w zakładzie pracy:
mężczyzn ................,
kobiet ....................., w tym kobiet w wieku do 45 lat .............................
Lp.	Nazwa substancji chemicznej
występującej w postaci
własnej lub w mieszaninie	Oznaczenie
numeryczne
substancji (numer
WE lub CAS*))	Liczba osób narażonych:	
			kobiety	mężczyźni	
			ogółem	w tym
w wieku
do 45 lat		
1	2	3	4	5	6	
						
Objaśnienie
*)	Oznaczenie numeryczne substancji według Chemical Abstracts Service Registry Number, jeżeli są dostępne.
II.	Promieniowanie jonizujące
Liczba osób narażonych na promieniowanie jonizujące ogółem w zakładzie pracy:
mężczyzn ............,
kobiet .................., w tym kobiet w wieku do 45 lat ...............................

Lp.	Rodzaj promieniowania	Liczba osób narażonych:	
		kobiety	mężczyźni	
		ogółem	w tym
w wieku
do 45 lat		
1	2	3	4	5	
					
III.	Procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
Liczba osób narażonych na procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym ogółem w zakładzie pracy:
mężczyzn .............,
kobiet ..................., w tym kobiet w wieku do 45 lat .......................
Lp.	Nazwa procesu technologicznego	Liczba osób narażonych:	
		kobiety	mężczyźni	
		ogółem	w tym
w wieku
do 45 lat		
1	2	3	4	5	
					
IV.	Uzasadnienie konieczności stosowania substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technolo-
gicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:
	
C.	INFORMACJE O STANOWISKACH PRACY**)
Wykaz stanowisk pracy, na których występuje narażenie na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników
lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:
1.	......................................................................................................................................................................................................
2.	......................................................................................................................................................................................................
3.	......................................................................................................................................................................................................
4.	......................................................................................................................................................................................................
5.	......................................................................................................................................................................................................
6.	......................................................................................................................................................................................................
Objaśnienie
**)	Dla każdego stanowiska pracy należy wypełnić część szczegółową.

D.	ŚRODKI PROFILAKTYCZNE
1.	Czy pracodawca zorganizował system informacyjny służący informowaniu pracowników o zagrożeniach ich zdrowia
i bezpieczeństwa w wyniku narażenia na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów tech-
nologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym?
[ ] tak	[ ] nie
Jeżeli zaznaczono „tak”, proszę wskazać formę informacji o zagrożeniach:
[ ] instrukcja ustna	[ ] instrukcja pisemna	[ ] materiały szkoleniowe
2.	Czy stosowano niżej podane środki profilaktyczne?
1)	ograniczenie liczby pracowników mających kontakt z substancjami chemicznymi, ich mieszaninami, czynnikami lub
procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do najmniejszej możliwej liczby
[ ] tak	[ ] nie
2)	stosowanie zabezpieczeń i środków technicznych dla zapobieżenia lub ograniczenia do minimum powstawania lub
przedostawania się substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagen-
nym do środowiska pracy
[ ] tak	[ ] nie
3)	odprowadzanie substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
do układów neutralizujących bezpośrednio z miejsc ich powstawania
[ ] tak	[ ] nie
4)	stosowanie miejscowej lub ogólnej wentylacji
[ ] tak	[ ] nie
5)	stosowanie stałej kontroli stężeń lub natężeń umożliwiających wczesne wykrycie wzrostu poziomu narażenia na dzia-
łanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym
lub mutagennym w następstwie nieprzewidzianych zdarzeń i awarii
[ ] tak	[ ] nie
6)	stosowanie środków ochrony indywidualnej
[ ] tak	[ ] nie
7)	wyznaczenie obszarów zagrożenia i zaopatrzenie ich w znaki ostrzegawcze i informacyjne, dotyczące bezpieczeń-
stwa pracy
[ ] tak	[ ] nie
8)	sporządzenie instrukcji postępowania na wypadek awarii lub innych zakłóceń procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
[ ] tak	[ ] nie
9)	zapewnienie bezpiecznego gromadzenia, przetrzymywania, transportu i niszczenia odpadów zawierających substancje chemiczne, ich mieszaniny oraz czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
[ ] tak	[ ] nie
10)	zmniejszenie ilości substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagen-
nym stosowanych w procesach produkcyjnych
[ ] tak	[ ] nie
11)	zastąpienie substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym stoso-
wanych w procesach produkcyjnych mniej szkodliwymi dla zdrowia lub procesami, w których te czynniki nie wystę-
pują
[ ] tak	[ ] nie
12)	wprowadzenie biologicznego monitorowania narażenia
[ ] tak	[ ] nie

13)	przeprowadzenie lekarskich badań profilaktycznych pracowników
[ ] tak	[ ] nie
14)	oszacowanie wielkości ryzyka zawodowego związanego z narażeniem na substancje chemiczne, ich mieszaniny,
czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
[ ] tak	[ ] nie
Jeżeli oszacowano, należy podać wielkość tego ryzyka dla każdego czynnika:
a)	nazwa substancji chemicznej, jej mieszaniny lub czynnika:
........................................................................................................................................................................................
b)	wielkość ryzyka:	[ ] małe	[ ] średnie	[ ] duże
II.	CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA***)
A.	DANE CHARAKTERYZUJĄCE STANOWISKO PRACY
Nazwa stanowiska pracy: ..................................................................................................................................................................
Liczba stanowisk pracy danego typu: ...............................................................................................................................................
Lokalizacja stanowiska w zakładzie pracy: ......................................................................................................................................
Rodzaj produkcji, usług lub innej działalności: ................................................................................................................................
Liczba osób narażonych na wszystkich zmianach roboczych na stanowisku pracy:
mężczyzn ........................, kobiet ....................., w tym kobiet w wieku do 45 lat .........................
Substancje chemiczne, ich mieszaniny lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym występujące na stanowisku
pracy; przy procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym podać nazwy zidentyfikowanych sub-
stancji lub czynników:
1.	....................................................................................................................................................................................................
2.	....................................................................................................................................................................................................
3.	....................................................................................................................................................................................................
4.	....................................................................................................................................................................................................
5.	....................................................................................................................................................................................................
6.	....................................................................................................................................................................................................
Objaśnienie
***)	Dla każdej substancji chemicznej, jej mieszaniny o działaniu rakotwórczym lub mutagennym należy wypełnić charakterystykę we-
dług wzoru B.
W przypadku narażenia na promieniowanie jonizujące należy wypełnić charakterystykę według wzoru C.
B.	CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA SUBSTANCJE CHEMICZNE LUB ICH MIESZANINY O DZIA-
ŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM
Nazwa substancji chemicznych lub ich mieszanin o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (w przypadku mieszanin na-
leży podać nazwy substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym zawartych w tej mieszaninie) ................
...........................................................................................................................................................................................................
Ocena narażenia:
1)	droga narażenia:
inhalacyjna [ ]	kontakt ze skórą [ ]

2)	średni czas narażenia: ................. godz./zmianę roboczą, ................ dni/rok
3)	Czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu?
[ ] tak	[ ] nie
4)	rodzaj metody analitycznej ..........................................................................................................................................................
a)	nr Polskiej Normy ..................................................................................................................................................................
b)	źródło metody, jeżeli stosuje się metodę nieobjętą Polską Normą ........................................................................................
5)	poziom narażenia na substancje chemiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ....... mg/m3
granice przedziału ufności od ....... mg/m3 do ....... mg/m3
najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ....... mg/m3
granice przedziału ufności od ....... mg/m3 do ....... mg/m3
6)	poziom narażenia na azbest, inne naturalne włókna mineralne, sztuczne włókna mineralne (MMMF), pyły drewna twar-
dego
najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ....... mg/m3 i ....... włókien/cm3
granice przedziału ufności od ....... mg/m3 do ....... mg/m3 od ....... włókien/cm3 do ....... włókien/cm3
najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ....... mg/m3 i ....... włókien/cm3
granice przedziału ufności od ....... mg/m3 do ....... mg/m3 od ....... włókien/cm3 do ....... włókien/cm3
7)	ilość substancji chemicznej o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (występującej w postaci własnej lub w mieszaninie)
....... kg/rok zużywanej w procesie technologicznym lub przy innych pracach o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.
W przypadku trudności w precyzyjnym ustaleniu ilości substancji chemicznej (występującej w postaci własnej lub mieszaniny) należy podać wartość szacunkową.
C.	CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE
Rodzaje występującego promieniowania jonizującego:	Występujące typy źródeł promieniowania jonizującego:	
– alfa		– izotopy	 wypełnić C1	
– beta		– urządzenia	 wypełnić C2	
– gamma		– naturalne	 wypełnić C3	
– X			
– neutrony			

Występujące rodzaje napromienienia:	
zewnętrzne:	wewnętrzne:		
- droga oddechowa			
- droga pokarmowa			

Dla osób zaliczonych do kategorii B narażenia:	
	liczba osób	średnia roczna dawka efektywna [mSv]	
Ogółem			
Kobiety ogółem			
Kobiety do 45 lat			

Dla osób zaliczonych do kategorii A narażenia:	
	liczba osób	średnia roczna dawka efektywna
[mSv]	maksymalna roczna dawka efektywna
[mSv]	
Ogółem				
Kobiety ogółem				
Kobiety do 45 lat				
C1.	IZOTOPOWE ŹRÓDŁA PROMIENIOWANIA (zgodnie z kartami ewidencyjnymi źródeł)
Nazwa izotopu		Aktywność [Bq]		Na dzień		Typ źródła
(otwarte/zamknięte)	
							
C2.	URZĄDZENIA EMITUJĄCE PROMIENIOWANIE
Nazwa urządzenia		Typ urządzenia		Typ promieniowania	
					
C3.	WZMOŻONE PROMIENIOWANIE NATURALNE
Nazwa izotopu		Stężenie promieniotwórcze	
		[Bq/kg]	[Bq/m3]