ODPRAWA CZASOWA - DOKUMENT DOŁĄCZANY DO USTNEGO ZGŁOSZENIA CELNEGO
TEMPORARY ADMISSION – DOCUMENT ATTACHED TO THE ORAL CUSTOMS DECLARATION	
1. Wnioskodawca oraz korzystający z procedury,
jeżeli nie jest wnioskodawcą
Applicant and the person who uses the procedure if
he is not the Applicant	2.	Organ celny
Customs office
Naczelnik Urzędu Celnego
Head of Customs Office	
1a. Nazwa lub imię i nazwisko
Name or first name and surname	
	
1b. Adres siedziby lub adres zamieszkania
Headquarter or residence address	
Kod pocztowy
Postcode	Miejscowość/Kraj
Place/Country	Ulica
Street	Nr domu
Building number	Nr lokalu
Flat number	
Telefon/Faks
Phone/fax	Adres e-mail
E-mail address	
3. Pełnomocnik lub pełnomocnik do doręczeń, jeżeli osoba wpisana w polu 1 ma miejsce zamieszkania lub siedzibę
poza obszarem celnym Wspólnoty
Representative or representative for deliveries if the person indicated in Box No. 1 has got a residence or headquarters
outside the customs territory of the Community	
Nazwa lub imię i nazwisko
Name or first name and surname	Adres siedziby/adres zamieszkania
Headquarter or residence address	
	Kod pocztowy
Postcode	Miejscowość
Place	Ulica
Street	Nr domu
Building
number	Nr lokalu
Flat number	
4.	Szczegółowy opis towarów
Detailed description of goods	
Lp.
No.	Nazwa handlowa
Trade name	Ilość towarów
Quantity of goods	Numery identyfikacyjne
Identification numbers	Wartość
Value	

5.	Cel przywozu towarów
Intended use of goods	6. Miejsce wykorzystania towarów
Place where goods will be used	7. Przewidywany termin pozostawania
towarów na obszarze celnym Unii
Europejskiej
The intended stay of goods in the
customs territory of the Community	
8.	Informacje dodatkowe
Additional information	
9. Oświadczam, że czasowo przywożę towary wyszczególnione w dokumencie oraz zobowiązuję się do powrotnego
wywozu towarów wymienionych w niniejszym dokumencie w terminie określonym przepisami prawa lub
do uregulowania ich stanu prawnego zgodnie z ustawodawstwem wspólnotowym.
I declare that I am temporarily importing goods enumerated in the list and I commit to re-export the goods specified
in this list within the period stipulated by the law or to regulate the status of those goods in accordance with Community
law.	
10.	Imię i nazwisko oraz podpis
Name, surname and signature	11.	Miejscowość
Place	12.	Data
Date	
WYPEŁNIA ORGAN CELNY
FILLED IN BY THE CUSTOMS AUTHORITY	
13.	Potwierdzenie objęcia towarów procedurą odprawy czasowej
Confirmation of the placement of goods under temporary admission	
14.	Podpis i pieczęć organu celnego
Signature and stamp of the
customs office	15.	Numer pozycji rejestru
Number of the register	16.	Data
Date	
17.	Powrotny wywóz towarów/Nadanie towarom przeznaczenia celnego
Re-exportation of goods/Assignment goods another customs-approved treatment or use	
18.	Podpis i pieczęć organu celnego
Signature and stamp of the
customs office	19.	Numer pozycji rejestru
Number of the register	20.	Data
Date