.....................................................	........................................
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)	(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE
Wobec braku możliwości przedstawienia dokumentów (rachunków) potwierdzających poszczególne wydatki poniesione przeze mnie na przejazd z miejsca zamieszkania ................................................................................................................................... do siedziby
	(adres zamieszkania)
.................................................................................... oświadczam, że w miesiącu ....................
	(nazwa zakładu pracy)
przepracowałam (em) .................... dni. Łączny koszt przejazdów wyniósł: .................... złotych, co odpowiada cenie biletu ..............................................................................................
	(określić środek transportu i jednostkowa cenę biletu)
transportu pomnożonej przez przepracowane dni.
............................................................	............................................................
(podpis przełożonego pracownika	(imię i nazwisko pracownika)
potwierdzającego ilość przepracowanych
dni w danym miesiącu)