Warszawa, dnia ....................
..............................................
(nazwa pracodawcy)
..............................................
(adres siedziby pracodawcy)
...........................................
(imię i nazwisko pracownika)
...........................................
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
pracodawcy o zwolnieniu pracownicy w ciąży/karmiącej dziecko piersią*
z obowiązku świadczenia pracy
Na podstawie art. 1781/art. 179* ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (tekst jedn. Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późń. zm.), z uwagi na brak możliwości/niecelowość* dostosowania warunków pracy do wymagań określonych w przepisach/ograniczenia czasu pracy w sposób eliminujący zagrożenie dla zdrowia lub bezpieczeństwa/przeniesienia do innej pracy* zwalniam Panią z obowiązku świadczenia pracy w okresie od ................... do ................... .
..................................................
(podpis pracodawcy)
* niepotrzebne skreślić