Jan Kowalski	Rybno, dnia .................... r.
syn Jana
Areszt Śledczy w Rybnie
Sąd Okręgowy w Rybnie
VIII Wydział Karny
ul. Nadrzeczna 134
Sygn. akt ....................
PROŚBA
o wydanie zgody na otrzymanie paczki
W oparciu o art. 216 § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy (Dz. U. Nr 90 poz. 557 z późn. zm.) zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na otrzymanie paczki z artykułami higienicznymi spoza aresztu śledczego.
Jan Kowalski