.............................................	................................
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)	(miejscowość i data)
.............................................
(numer REGON-EKD)
ROZWIĄZANIE UMOWY O PRACĘ BEZ WYPOWIEDZENIA
Pan (Pani)
.............................................................
.............................................................
(imię i nazwisko)
.............................................................
Z dniem ..................... rozwiązuję z Panem (Panią) bez zachowania okresu wypowiedzenia umowę o pracę
zawartą w dniu ..................................................................... z powodu ..................................................................
.................................................................................................................................................................................
(wskazać przyczynę i podstawę prawną rozwiązania umowy o pracę)
Jednocześnie informuję, iż w terminie 14 dni od dnia doręczenia niniejszego pisma przysługuje Panu (Pani) prawo
wniesienia odwołania do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w .................................................................................
(siedziba sądu)
Przed upływem tego terminu może Pan (Pani) złożyć wniosek o wszczęcie postępowania pojednawczego przed
Komisją Pojednawczą* ...........................................................................................................................................
(siedziba komisji)
................................................................
(podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej
....................................................	pracodawcę albo osoby upoważnionej
(potwierdzenie odbioru przez pracownika	do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)
- data i podpis)
______________
* Dotyczy pracodawcy, u którego została utworzona komisja pojednawcza.