.....................................
pieczęć wnioskodawcy
(dotyczy podmiotu posługującego się pieczęcią)
sygnatura i data złożenia wniosku 
........................................................ 
(wypełnia organ właściwy)
WNIOSEK
o przedłużenie zezwolenia na pracę cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko podmiotu powierzającego wykonywanie pracy
cudzoziemcowi .................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2.	Wnioskuję o przedłużenie zezwolenia na pracę: 
typ ..............nr................................../.................................................................................
wydanego w dniu....................................... przez ..............................................................
(nazwa organu)
ważnego do .......................................................................................................................
dla Pana(-ni) ......................................................................................................................
............................................................................................................................................
(imię lub imiona i nazwisko cudzoziemca) 
na okres od ..............................................do ....................................................................
na stanowisku/w charakterze ............................................................................................
...........................................................................................................................................
(stanowisko, rodzaj wykonywanej pracy, sprawowana funkcja)
Proponowana wysokość miesięcznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto
(w przypadku gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego
równowartość w złotych polskich)
..........................................................................................................................................
(słownie: ..........................................................................................................................)
Wymiar czasu pracy (etat)/liczba godzin pracy w tygodniu 
..........................................................................................................................................
Miejsce wykonywania pracy (łącznie z powiatem) .........................................................
..........................................................................................................................................
Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca ............................................
..........................................................................................................................................
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający
wykonywanie pracy ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)

3. Cudzoziemiec wykonuje pracę: 
dla i na rzecz ..................................................................................................................
........................................................................................................................................
(nazwa, adres zamieszkania/siedziba podmiotu przyjmującego cudzoziemca delegowanego /
nazwa, adres zamieszkania/siedziba pracodawcy użytkownika - jeżeli cudzoziemiec nie jest
delegowany lub nie jest skierowany do pracodawcy użytkownika - wpisać „nie dotyczy”)
4. Oświadczam, że informacje podane we wniosku z dnia ...........................................
nie uległy zmianie/uległy zmianie w następującym zakresie (niewłaściwe skreślić)
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
5. Uzasadnienie wniosku ...............................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
6. Załączniki (wpisać załączniki dołączone do wniosku):
6.1.............................................................................................................................
6.2.............................................................................................................................
6.3.............................................................................................................................
6.4.............................................................................................................................
6.5.............................................................................................................................
6.6.............................................................................................................................
6.7.............................................................................................................................
6.8.............................................................................................................................
6.9.............................................................................................................................
6.10...........................................................................................................................
6.11...........................................................................................................................
6.12...........................................................................................................................
6.13...........................................................................................................................
6.14...........................................................................................................................
6.15...........................................................................................................................
7. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonanie pracy cudzoziemcowi
Wnioskodawca oświadcza, że:
1) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest
niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących porównywalną pracę lub na
porównywalnych stanowiskach (dotyczy zezwolenia typu A); 
2) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest
niższa od 70% wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w województwie,
ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie art. 90 ust. 7 ustawy z
dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r.
poz. 149, z późn. zm.), a wykonywanie pracy przez cudzoziemca będzie odbywać się na
warunkach zgodnych z art. 673 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U.
z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.) (dotyczy zezwolenia typu C, D lub E);

3) nie został prawomocnie ukarany za wykroczenie określone w art. 120 ust. 3–5 ustawy z dnia
20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ani też w ciągu dwóch lat
od uznania za winnego popełnienia czynu, o którym mowa w art. 120 ust. 1 tej ustawy, nie został
ponownie prawomocnie ukarany za podobne wykroczenie; 
4) nie był karany za popełnienie czynu z art. 218–221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks
karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.); 
5) nie był karany za popełnienie czynu z art. 270–275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks
karny w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę, jak również nie jest
podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu;
6) nie był karany za popełnienie czynu, o którym mowa w art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca
1997 r. - Kodeks karny, lub w innym państwie na podstawie przepisów Protokołu
o zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu za handel ludźmi, w szczególności kobietami i dziećmi,
uzupełniającego Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej
przestępczości zorganizowanej, jak również nie jest podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym
przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu;
7) według mojej wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek, nie był karany za popełnienie
czynu z art. 270–275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny w związku
z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę; 
8) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia
wniosku.
..........................................	..........................................	..........................................
(miejscowość, data)	(imię i nazwisko)	(podpis wnioskodawcy)
Pouczenie
Wniosek o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę należy złożyć nie wcześniej niż w terminie
90 dni i nie później niż w terminie 30 dni przed upływem okresu ważności zezwolenia (art. 88a
ust. 1a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy).
Przed udzieleniem odpowiedzi należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych rubryk
wniosku. 
Odpowiedzi należy udzielić na każde pytanie. W przypadku gdy pytanie nie dotyczy osoby
cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”.
Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, w języku polskim. 
W przypadku nazwisk składających się z kilku członów należy pomiędzy nimi umieścić znak „/”.