........................................
	(miejscowość, data)
........................................
(imię i nazwisko pracownika)
........................................
	........................................
	(oznaczenie pracodawcy)
WNIOSEK
pracownika o objęcie go ruchomym czasem pracy
Zwracam się z wnioskiem o objęcie mnie ruchomym czasem pracy przewidującym pracę w następujących dniach tygodnia: ........................................, od godziny .................... do godziny ...................., a w pozostałe dni tygodnia od godziny .................... do godziny .................... .
	........................................
	(podpis pracownika)