ZGŁOSZENIE WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO
TRWAJĄCEGO PONAD 3 MIESIĄCE		19. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO TRWAJĄCEGO PONAD 3 MIESIĄCE
...............................................................................................................................................................................................	
Zgłoszenie należy wypełnić komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, czytelnie, drukowanymi 
literami.		(MIEJSCOWOŚĆ – DZIELNICA, GMINA, WOJEWÓDZTWO, KOD POCZTOWY)
...............................................................................................................................................................................................
(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU)	
			
		20. DATA OPUSZCZENIA MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO (dzień-miesiąc-rok)	
1. NUMER PESEL	2. PŁEĆ (zaznaczyć właściwe)			
												K		M					-			-						
			
3. NAZWISKO ..........................................................................................................................................................................			
4. IMIĘ PIERWSZE ..................................................................................................................................................................		NAZWA KRAJU, DO KTÓREGO OSOBA ZGŁASZA WYJAZD NA POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD 6 MIESIĘCY
(wypełnia osoba zgłaszająca wyjazd za granicę)	
			
5. KOLEJNE IMIONA ..............................................................................................................................................................		...............................................................................................................................................................................................	
			
6. NAZWISKO RODOWE ........................................................................................................................................................			
			
7. NAZWISKA POPRZEDNIE ..................................................................................................................................................		STWIERDZAM WIARYGODNOŚĆ POWYŻSZYCH DANYCH	
			
8. IMIONA POPRZEDNIE ........................................................................................................................................................		...................................................	..........................................................................................................	
		(miejscowość, data)	(własnoręczny, czytelny podpis osoby zgłaszającej, a w przypadku Pełnomocnika 	
9. IMIĘ OJCA .................................................................	10. NAZWISKO RODOWE OJCA .............................................			– seria i numer dokumentu stwierdzającego jego tożsamość)	
11. IMIĘ MATKI ..............................................................	12. NAZWISKO RODOWE MATKI ............................................			
				
13. DATA URODZENIA (dzień-miesiąc-rok)			
			-			-								
14. MIEJSCE URODZENIA (nazwa miejscowości) 
...................................................................................................................................................................................................			
15. OBYWATELSTWO ............................................................................................................................................................		ZGŁOSZENIE PRZYJĘTO	
16. STAN CYWILNY (zaznaczyć właściwe)			
1. kawaler	2. panna	3. żonaty	4. zamężna	5. wdowiec	6. wdowa	7. rozwiedziony	8. rozwiedziona		...............................................................................	
17. IMIĘ I NAZWISKO MAŁŻONKA ORAZ JEGO NAZWISKO RODOWE (wypełnia osoba, która pozostaje w związku 
małżeńskim)
..................................................................................................................................................................................................		(data i podpis urzędnika przyjmującego zgłoszenie	
18. DOKUMENT STWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ ..............................................................................................................			
..................................................................................................................................................................................................			
(RODZAJ, SERIA I NUMER DOKUMENTU, OZNACZENIE ORGANU WYDAJĄCEGO DOKUMENT ORAZ DATA JEGO WAŻNOŚCI)