WNIOSEK O UDZIELENIE POZWOLENIA NA UPROSZCZENIE PRZY OBEJMOWANIU
TOWARÓW PROCEDURĄ TRANZYTU LUB PRZY ZAMYKANIU PROCEDURY TRANZYTU1)	
1. Wnioskodawca	2. Organ celny	
1a. Nazwa lub imię i nazwisko	Dyrektor Izby Celnej
w	
1b. Adres siedziby lub adres zamieszkania	
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
1c. Numer EORI	Telefon/Faks	
	P	L																	Adres e-mail	
1d. Świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy (AEO)	
 posiadam świadectwo AEO nr	 nie posiadam świadectwa AEO	
	P	L	A	E	O																
3. Korzystanie z pozwoleń celnych	
3a.	na stosowanie gwarancji generalnej dla przewozów towarów w ramach wspólnotowej/wspólnej procedury
tranzytu	
 TAK	 NIE	
nr pozwolenia		
3b.	na zwolnienie z obowiązku złożenia gwarancji dla przewozów towarów w ramach wspólnotowej/wspólnej
procedury tranzytu	
 TAK	 NIE	
nr pozwolenia		
3c.	innych niż wskazane w polach 3a i 3b	
 TAK	 NIE	
nr pozwoleń		
3d.	w ostatnich 3 latach cofnięto mi pozwolenia	
 TAK	 NIE	
nr pozwoleń		
4. Wnoszę o udzielenie pozwolenia na uproszczenie przy	
4a.  obejmowaniu towarów procedurą tranzytu	
4b.  zamykaniu procedury tranzytu	
5. Obejmowanie towarów procedurą dotyczy	
5a.  tranzytu wspólnotowego/wspólnego w systemie NCTS	
5b.  stosowania karnetu TIR w systemie NCTS i użyciem stempla „TIR – upoważniony nadawca”	
5c.  stosowaniu listu przewozowego CIM jako zgłoszenia tranzytowego2)	
6.	Liczba otwieranych operacji tranzytowych w kolejnych miesiącach za okres półroczny poprzedzający złożenie
wniosku	
pierwszy	drugi	trzeci	czwarty	piąty	szósty	

7.	Wnoszę o stosowanie uproszczenia we własnym imieniu, lecz na rzecz innej osoby (przedstawicielstwo
pośrednie)3)	
 TAK	 NIE	
8.	Szczegółowe informacje dotyczące stosowania uproszczenia4)	
8a.	Numer identyfikacyjny
miejsca5) lub jego adres	8b.	Możliwość stosowania
uproszczenia poza godzinami
pracy organu celnego	8c.	Możliwość zwolnienia z
obowiązku przekazywania
powiadomienia do organu
celnego6)	
	 TAK
Uzasadnienie:	 NIE	 TAK
Uzasadnienie:	 NIE	
8d. Wnoszę o stosowanie innych środków w celu zapewnienia tożsamości towarów	
 TAK
Opis proponowanych środków:	 NIE	
9. Środki dla celów stosowania dozoru celnego i kontroli celnej	
9a. Wnoszę o wydanie 	sztuk plombownic7)	
9b. Wnoszę o wydanie 	sztuk stempli „TIR – upoważniony nadawca”8)	
10. Zamykanie procedury dotyczy	
10a.  tranzytu wspólnotowego/wspólnego w systemie NCTS	
10b.  stosowania karnetu TIR w systemie NCTS	
10c.  stosowaniu listu przewozowego CIM jako zgłoszenia tranzytowego	
11.	Liczba zamykanych operacji tranzytowych w kolejnych miesiącach za okres półroczny poprzedzający
złożenie wniosku	
pierwszy	drugi	trzeci	czwarty	piąty	szósty	
						
12.	Wnoszę o stosowanie uproszczenia we własnym imieniu, lecz na rzecz innej osoby (przedstawicielstwo
pośrednie)	
 TAK	 NIE	
13.	Szczegółowe informacje dotyczące stosowania uproszczenia4)	
13a.	Numer identyfikacyjny
miejsca5) lub jego adres	13b.	Możliwość stosowania
uproszczenia poza godzinami
pracy organu celnego	13c.	Możliwość zwolnienia z
obowiązku przekazywania
powiadomienia do organu
celnego6)	
	 TAK
Uzasadnienie:	 NIE	 TAK
Uzasadnienie:	 NIE	

14.	Informacje dodatkowe, które mogą mieć wpływ na podjęcie decyzji w sprawie udzielenia pozwolenia	
15.	Załącznik:
oświadczenie wnioskodawcy sporządzone według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do rozporządzenia*	
16.	Oświadczenie i zobowiązanie:
1)	Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233
Kodeksu karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia wniosku dane w nim zawarte oraz
dane i informacje wynikające z załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.
2)	Z wyłączeniem uproszczeń wnioskowanych w pkt 5c, zobowiązuję się do złożenia, przed udzieleniem
pozwolenia, odcisków pieczęci stosowanych w sytuacji awarii systemu NCTS, zgodnych ze wzorem
określonym w załączniku nr 62 do Rozporządzenia Wykonawczego.	
17.	Imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy	18. Numer wniosku	19. Miejscowość	
		20. Data	
21.	*Nie dotyczy wnioskodawcy posiadającego świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy AEO, o którym mowa
w art. 14a ust. 1 rozporządzenia Komisji (EWG) nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy
w celu wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny
(Dz. Urz. WE L 253 z 11.10.1993, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 2, t. 6,
str. 3, z późn. zm.), zwanego „Rozporządzeniem Wykonawczym”.	
Instrukcja wypełniania wniosku	
1)	Na jednym formularzu można wnioskować tylko o jeden rodzaj uproszczenia przy obejmowaniu
towarów procedurą tranzytu lub o jeden rodzaj uproszczenia przy zamykaniu procedury tranzytu.	
2)	Dotyczy wyłącznie uprawnionych przedsiębiorstw kolejowych.	
3)	Nie dotyczy obejmowania towarów procedurą tranzytu z zastosowaniem listu przewozowego CIM
jako zgłoszenia tranzytowego.	
4)	W przypadku wnioskowania o więcej niż jedno miejsce, pole wraz z podpolami, należy powielić.	
5)	Jeżeli miejscem, w którym dokonywane będą czynności wynikające ze stosowania uproszczenia, jest
magazyn czasowego składowania, skład celny, miejsce wyznaczone lub uznane przez organ celny
na podstawie odrębnej decyzji lub miejsce uznane w związku z już stosowaną procedurą celną – należy
podać numer identyfikacyjny tego miejsca.	
6)	Stosowane wyłącznie w sytuacji awarii systemu NCTS lub w przypadku stosowania listu
przewozowego CIM jako zgłoszenia tranzytowego.	
7)	Może pozostać niewypełnione, jeżeli w punkcie 8d zaznaczono „TAK”.	
8)	Dotyczy obejmowania towarów procedurą tranzytu z zastosowaniem karnetu TIR w systemie NCTS
i z użyciem stempla „TIR – upoważniony nadawca”.