Nr ewidencyjny wniosku*	
Data wpływu*
Wniosek o zwrot akcyzy
 na podstawie art. 82 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2014 r. poz. 752,
z późn. zm.)
 na podstawie art. 82 ust. 2 ustawy
 na podstawie art. 82 ust. 2e ustawy**
1.	Nazwisko i imiona lub nazwa podatnika/podmiotu:	
2.	Dokładny adres zamieszkania/siedziby:
Ulica i numer domu:	

	Kod pocztowy, miejscowość i kraj:	

3.	Nazwa i adres urzędu celnego, którego naczelnik jest właściwy do wydawania decyzji o wysokości
uznanej kwoty zwrotu akcyzy:	
4.	Całkowita kwota wnioskowanego zwrotu (w pełnych złotych, z pominięciem końcówek wyrażonych
w groszach)	

5.	Rachunek bankowy, na który ma być dokonany zwrot:	
	Numer rachunku	
																																									
	Nazwa i adres banku	

_____________________
6)	W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

6.	Załączniki:
1) dokumenty potwierdzające zapłatę akcyzy na terytorium kraju:
2) dokumenty potwierdzające zapłatę akcyzy na terytorium państwa członkowskiego:
3) dokumenty towarzyszące przemieszczaniu wyrobów akcyzowych:
4) dokumenty potwierdzające dostawę wewnątrzwspólnotową wyrobów akcyzowych:
5) informacja o numerze zgłoszenia wywozowego lub dokumenty potwierdzające dokonanie
eksportu wyrobów akcyzowych:	
7.	Dane dotyczące poszczególnych dostaw wyrobów akcyzowych/wywozów poza obszar celny Unii
Europejskiej***, w przypadku zwrotów akcyzy, o których mowa w art. 82 ust. 1 i 2 ustawy:	
	Lp.	Nazwa
wyrobu
akcyzowego
z podaniem
kodu
Nomenklatury
Scalonej (CN)	Nazwa, adres
odbiorcy wyrobów
akcyzowych	Data i numer faktury	Kwota do
zwrotu	Uwagi
naczelnika
urzędu
celnego*	
							
				Razem			
8.	Podatnik/podmiot:***	
	1)	oświadcza, że opis podany we wniosku jest prawdziwy;
2)	oświadcza, że zna przepisy zobowiązujące do zwrotu nienależnie otrzymanych kwot zwrotu
akcyzy.	

......................		....................................		..................................................	
Data		Miejscowość		Podpis podatnika/podmiotu***	
Objaśnienia:
*	Wypełnia organ podatkowy.
**	Zaznaczyć właściwy kwadrat.
***	Niepotrzebne skreślić.
Wniosek należy złożyć na formularzu wypełnionym w języku polskim.
Formularz wypełnia się DRUKOWANYMI LITERAMI, kolorem czarnym lub niebieskim, zaczynając każdy
wpis na początku wiersza i rubryki.
W rubryce typu  wstawia się nie więcej niż jeden znak (literę, cyfrę itp.).