WNIOSEK O UDZIELENIE POZWOLENIA NA UTWORZENIE REGULARNEJ LINII
ŻEGLUGOWEJ	
1. Wnioskodawca	2. Organ celny	
1a. Nazwa	Dyrektor Izby Celnej
w	
1b. Adres siedziby lub biura regionalnego	
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
1c. Numer EORI	Telefon/Faks	
	P	L																	Adres e-mail	
1d. Świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy (AEO)	
 posiadam świadectwo AEO nr	 nie posiadam świadectwa AEO	
	P	L	A	E	O																
3.	Wnoszę o udzielenie pozwolenia na utworzenie regularnej linii żeglugowej	
4.	Dane dotyczące statków i portów	
4.1.	Nazwa statku	4.2.	Pierwszy port, z którego statek będzie
rozpoczynać wykonywanie linii	4.3.	Porty, do których statek będzie
zawijać	
	państwo	nazwa portu	państwo	nazwa portu	
					
5.	Przedstawiciele wnioskodawcy	
5.1.	Nazwa portu	5.2.	Nazwa przedstawiciela	5.3.	Dane teleadresowe
przedstawiciela	
			
6.	Zobowiązania wnioskodawcy:
1)	Zobowiązuje się, że statki wykorzystywane na trasach regularnej linii żeglugowej nie będą zawijały do
żadnego portu na terytorium poza obszarem celnym Unii Europejskiej lub w jakimkolwiek wolnym
obszarze celnym o kontroli typu I w porcie na obszarze celnym Unii Europejskiej oraz że nie zostanie
przeprowadzony przeładunek towarów na morzu.
2)	Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania organu celnego udzielającego pozwolenia o:
–	nazwach statków wykorzystywanych na trasach regularnej linii żeglugowej,
–	nazwach portów, do których statki te będą zawijać,
–	wszelkich zmianach w powyższych danych.	

7.	Informacje dodatkowe, które mogą mieć wpływ na podjęcie decyzji w sprawie udzielenia pozwolenia	
8.	Załączniki:
1)	oświadczenie wnioskodawcy sporządzone według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do rozporządzenia*
2)	stosowane rozkłady rejsów dla statków objętych wnioskiem	
9.	Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia wniosku dane w nim zawarte oraz dane
i informacje wynikające z załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.	
10.	Imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy	11.	Numer wniosku	12.	Miejscowość	
		13.	Data	
14.	*Nie dotyczy wnioskodawcy posiadającego świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy AEO, o którym mowa
w art. 14a ust. 1 rozporządzenia Komisji (EWG) nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy
w celu wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny
(Dz. Urz. WE L 253 z 11.10.1993, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 2, t. 6,
str. 3, z późn. zm.).