Protokół nr .../201...
z posiedzenia Komisji bezpieczeństwa i higieny pracy
w dniu ................. 201... r.
W dniu ................... 201... r. Komisja bezpieczeństwa i higieny pracy, zwana dalej Komisją, w składzie:
1)	przedstawiciele pracodawcy:
-	.................... - Przewodniczący Komisji
-	.................... - Lekarz medycyny pracy
-	.................... - Pracownik służby bhp
2)	przedstawiciele pracowników:
-	.................... - Społeczny Inspektor pracy - Wiceprzewodniczący
-	.................... - Przedstawiciel pracowników
-	.................... - Przedstawiciel pracowników
dokonała okresowej oceny stanu bezpieczeństwa i higieny pracy w .................... .
Podczas posiedzenia Komisji omówiono podjęte w ostatnim kwartale przez pracodawcę działania w celu poprawy bezpieczeństwa i higieny pracy, a w szczególności:
1)	(przykład) przeszkolenie pracowników w zakresie udzielania pierwszej pomocy przedlekarskiej,
2)	...........................................................................,
3)	...........................................................................,
4)	...........................................................................,
5)	........................................................................... .
Podczas posiedzenia skonsultowano:
1)	(przykład) projekt zarządzenia Dyrektora Generalnego .................... w sprawie przydziału pracownikom odzieży i obuwia roboczego oraz środków ochrony indywidualnej,
2)	...........................................................................,
3)	...........................................................................,
4)	...........................................................................,
5)	........................................................................... .
Wniesione uwagi uwzględniono i na bieżąco wprowadzono, a projekty zostaną przedłożone do zatwierdzenia Dyrektorowi Generalnemu.
Komisja stwierdziła potrzebę podjęcia następujących działań w celu poprawy warunków bezpieczeństwa i higieny pracy:
1)	(przykład) dokonanie okresowego przeglądu i dezynfekcji klimatyzacji w pomieszczeniach pracy,
2)	...........................................................................,
3)	...........................................................................,
4)	...........................................................................,
5)	........................................................................... .
Więcej uwag nie zgłoszono.
Na tym protokół zakończono i podpisano:	.......................................................
(podpis przewodniczącego Komisji)
2) ................................................
3) ................................................
4) ................................................
5) ................................................
6) ................................................