INFORMACJA O SUBSTANCJACH, PREPARATACH, CZYNNIKACH
LUB PROCESACH TECHNOLOGICZNYCH O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM
LUB MUTAGENNYM
A. DANE IDENTYFIKACYJNE
1.	Nazwa pracodawcy
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2.	NIP: ........................................................................................................................................
3.	Adres (numer kodu pocztowego, miejscowość, ulica) ..........................................................
................................................................................................................................................
Województwo ................................................. Gmina ..........................................................
Telefon ...................................................... Faks ...................................................................
4.	Dział Gospodarki wg PKD: ...................................................................................................
B. SUBSTANCJE, PREPARATY, CZYNNIKI O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM LUB UWALNIANE W RÓŻNYCH PROCESACH WYSTĘPUJĄCE NA STANOWISKACH PRACY
I. Chemiczne substancje rakotwórcze lub mutagenne kat. 1 lub kat. 2
Lp.	Nazwa substancji lub preparatu	Liczba osób narażonych	
		kobiety	mężczyźni	
1	2	3	4	

				
II. Promieniowanie jonizujące
Lp.	Rodzaj promieniowania	Liczba osób narażonych	
		kobiety	mężczyźni	
1	2	3	4	

				
III. Biologiczne czynniki rakotwórcze
Lp.	Nazwa czynnika	Liczba osób narażonych	
		kobiety	mężczyźni	
1	2	3	4	

				

IV. Procesy technologiczne, w których dochodzi do uwalniania substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
Lp.	Nazwa procesu produkcyjnego	Liczba osób narażonych	
		kobiety	mężczyźni	
1	2	3	4	

				
Uzasadnienie konieczności stosowania substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:
	
C. INFORMACJE O STANOWISKACH PRACY
Wykaz stanowisk pracy, na których występuje narażenie na substancje, preparaty, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:
1.	..................................................................
3.	..................................................................
5.	..................................................................	2.	..................................................................
4.	..................................................................
6.	..................................................................	
Wykaz stanowisk pracy, na których występuje narażenie na substancje, preparaty, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w wyniku procesów technologicznych lub wykonywanych prac:
1.	..................................................................
3.	..................................................................
5.	..................................................................	2.	..................................................................
4.	..................................................................
6.	..................................................................	
Dla każdego stanowiska należy wypełnić część szczegółową
D. ŚRODKI PROFILAKTYCZNE
1.	Czy pracodawca zorganizował system informacyjny służący informowaniu pracowników, o zagrożeniach ich zdrowia i bezpieczeństwa w wyniku narażenia na działanie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym odpowiednio do sytuacji, czy narażenie to wystąpiło, występuje w bieżącej działalności lub może wystąpić
[  ] tak	[  ] nie
Informacja o zagrożeniach przekazywana jest w formie:
[  ] instrukcji ustnej	[  ] instrukcji pisemnej	[  ] materiałów szkoleniowych
2.	Czy stosowano niżej podane środki profilaktyczne?
-	ograniczenie liczby pracowników mających kontakt z substancjami, preparatami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do najmniejszej możliwej liczby
[  ] tak	[  ] nie
-	stosowanie zabezpieczeń i środków technicznych dla zapobieżenia lub ograniczenia do minimum przedostawania się substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do środowiska pracy
[  ] tak	[  ] nie
-	odprowadzenie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do układów neutralizujących bezpośrednio z miejsc ich powstawania
[  ] tak	[  ] nie
-	stosowanie miejscowej lub ogólnej wentylacji
[  ] tak	[  ] nie
-	stosowanie stałej kontroli stężeń lub natężeń umożliwiające wczesne wykrycie wzrostu poziomu narażenia w następstwie nieprzewidzianych zdarzeń i awarii
[  ] tak	[  ] nie
-	stosowanie środków ochrony indywidualnej
[  ] tak	[  ] nie
-	wyznaczenie obszarów zagrożenia i zaopatrzenia ich w znaki ostrzegawcze i informacyjne, dotyczące bezpieczeństwa pracy
[  ] tak	[  ] nie
-	sporządzenie instrukcji postępowania na wypadek awarii lub innych zakłóceń procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
[  ] tak	[  ] nie
-	zapewnienie bezpiecznego gromadzenia, przetrzymywania i niszczenia odpadów zawierających substancje, preparaty, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
[  ] tak	[  ] nie
-	zmniejszenia ilości substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym stosowanych w procesach produkcyjnych
[  ] tak	[  ] nie
-	wprowadzenie biologicznego monitorowania narażenia
[  ] tak	[  ] nie
-	przeprowadzenie lekarskich badań profilaktycznych pracowników
[  ] tak	[  ] nie
-	oszacowanie wielkości ryzyka zawodowego związanego z narażeniem na substancje, preparaty, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
[  ] tak	[  ] nie
jeśli oszacowano, należy podać wielkość tego ryzyka dla każdego czynnika
-	nazwa substancji, preparatu lub czynnika .......................................................................
-	wielkość ryzyka:	[  ] małe	[  ] średnie	[  ] duże
CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
A. DANE CHARAKTERYZUJĄCE STANOWISKO PRACY
Nazwa stanowiska pracy: .............................................................................................................
Liczba stanowisk pracy danego typu: ..........................................................................................
Lokalizacja stanowiska w zakładzie pracy: .................................................................................
.......................................................................................................................................................
Rodzaj produkcji, usług lub innej działalności: ...........................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Rodzaj produkcji, usług lub innej działalności: ...........................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Liczba osób narażonych na wszystkich zmianach roboczych na stanowisku pracy
mężczyzn ....................
kobiet .............................................. w tym kobiet w wieku do 45 lat .........................................
Substancje, preparaty lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym występujące na stanowiskach pracy; przy procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym podać nazwy zidentyfikowanych substancji lub czynników
1.	..................................................................
3.	..................................................................
5.	..................................................................	2.	..................................................................
4.	..................................................................
6.	..................................................................	
Dla każdej substancji chemicznej lub preparatu o działaniu rakotwórczym lub mutagennym należy wypełnić charakterystykę według wzoru B.
W przypadku narażenia na promieniowanie jonizujące należy wypełnić charakterystykę według wzoru C.
W przypadku narażenia na czynniki biologiczne wykazujące działanie rakotwórcze należy wypełnić charakterystykę według wzoru D.
B.	CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA SUBSTANCJE LUB PREPARATY O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM
Nazwa substancji lub preparatu o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (w przypadku preparatów należy podać nazwy substancji o działaniu rakotwórczym lub mutagennym zawartych w preparacie) ..............................................................................................................
Ocena narażenia
1)	rodzaj narażenia
inhalacyjne [  ]	kontakt ze skórą [ ]
2)	średni czas narażenia .................... godz./zmianę roboczą
.................... dni/rok
3)	czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu
[  ] tak	[  ] nie
4)	rodzaj metody analitycznej ....................................................................................................
-	nr Polskiej Normy ............................................................................................................
-	źródło metody, jeśli stosuje się metodę nieobjętą Polską Normą ....................................
5)	poziom narażenia na substancje o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem
8-godzinnego narażenia .................... mg/m3
granice przedziału ufności ....................
najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem
8-godzinnego narażenia .................... mg/m3
granice przedziału ufności ....................
6)	poziom narażenia na azbest, naturalne włókna mineralne lub sztuczne włókna mineralne (MMMF), pyły drewna twardego, najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia .................... mg/m3 i .................... włókien/cm3
granice przedziału ufności
od .................... mg/m3 do .................... mg/m3
od .................... włókien/cm3 do .................... włókien/cm3
najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia .................... mg/m3 i .................... włókien/cm3
granice przedziału ufności
od .................... mg/m3 do .................... mg/m3
od .................... włókien/cm3 do .................... włókien/cm3
7)	ilość substancji (preparatu) o działaniu rakotwórczym lub mutagennym .................... kg/rok
zużywanej/ego w procesie technologicznym lub przy innych pracach o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.
W przypadku trudności w precyzyjnym ustaleniu ilości substancji (preparatu) należy podać ilość szacunkową.
C. CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE
Zaznacz rodzaje występującego promieniowania jonizującego		Zaznacz występujące typy źródeł promieniowania jonizującego	
-	alfa			-	izotopy	 wypełnij C1	
-	beta			-	urządzenia	 wypełnij C2	
-	gamma			-	naturalne	 wypełnij C3	
-	X				
-	neutrony				

Zaznacz występujące rodzaj napromieniowania:	
zewnętrzne:	wewnętrzne: 	
-	droga oddechowa			
-	droga pokarmowa			

wpisz dla osób zaliczanych do kategorii B narażenia:	
	liczba osób		średnia roczna
dawka
efektywna [mSv]		

					

					

wpisz dla osób zaliczanych do kategorii A narażenia:	
	liczba osób		średnia roczna dawka efektywna [mSv]		maksymalna roczna dawka efektywna [mSv]		
	ogółem							
	
	kobiety ogółem							
	
	kobiety do 45 lat							
	
IZOTOPOWE ŹRÓDŁA PROMIENIOWANIA
C1. IZOTOPOWE ŹRÓDŁA PROMIENIOWANIA (zgodnie z kartami ewidencyjnymi źródeł)
nazwa izotopu		Aktywność [Bq]		na dzień		typ źródła
otwarte/zamknięte	
							
C2. URZĄDZENIA EMITUJĄCE PROMIENIOWANIE
nazwa urządzenia		typ urządzenia		typ promieniowania	
					
C3. WZMOŻONE PROMIENIOWANIE NATURALNE
Nazwa izotopu		Stężenie promieniowania	
		[Bq/kg]		[Bq/m3]	
					
D. CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA CZYNNIKI BIOLOGICZNE WYKAZUJĄCE DZIAŁANIE RAKOTWÓRCZE
Nazwa biologicznego czynnika rakotwórczego ...........................................................................
Ocena narażenia
1)	rodzaj narażenia
inhalacyjne [  ]	kontakt ze skórą [  ]	inne (opisać) ...................................................
................................................................................................................................................
2)	średni czas narażenia .................... godz./zmianę roboczą
.................... dni/rok
3)	czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu
[  ] tak	[  ] nie
Jeśli przeprowadzono pomiary, należy wpisać wyniki:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................