WNIOSEK O UZNANIE/ ZMIANĘ MIEJSCA, W KTÓRYM MOGĄ BYĆ DOKONYWANE
CZYNNOŚCI PRZEWIDZIANE PRZEPISAMI PRAWA CELNEGO	
1. Wnioskodawca	2. Organ celny	
1a. Nazwa lub imię i nazwisko	Dyrektor Izby Celnej w ........................................	
1b. Adres siedziby lub adres zamieszkania	
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
1c. Numer EORI	Telefon/Faks	
																			Adres e-mail	
																				
1d. Świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy (AEO)	
 posiadam świadectwo AEO nr	 nie posiadam świadectwa AEO	
																					
3. Wnoszę o:	
 3a. zmianę decyzji nr	 3b. uznanie miejsca, w którym dokonywane
będą czynności przewidziane przepisami prawa
celnego	

Wniosek dotyczy zmiany w nastepuj ących polach:		
		
3c. Adres miejsca:	
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
3d. Opis miejsca:	
3e. Czynności przewidziane przepisami prawa celnego, które będą dokonywane w tym miejscu:	
3f. Przeznaezenia celne, jakie będą nadawane towarom w tym miejscu:	
3g. Opis warunków mających zapewnić nienaruszalność i tożsamość towarów:	

3h. Określenie wyposażenia i sprzętu technicznego, niezbędnego do wykonywania czynności przewidzianych
przepisami prawa celnego:
	
4. Dodatkowe informacje	
4a. uzasadnienie uznania miejsca*:	
4b. dodatkowe informacje:	
4c. Załączniki:
1) plan sytuacyjny miejsca,
2) .........................	
4d. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233
Kodeksu karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia wniosku dane w nim zawarte oraz
dane i informacje wynikające z załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.	
5. Imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy	6. Numer wniosku	7. Miejscowość	
		8. Data	
					-			-						
			
9. *Nie dotyczy wnioskodawcy posiadającego świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy AEO, o którym mowa
w art. 14a ust. 1 rozporządzenia Komisji (EWG) nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy w
celu wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz.
WE L 253 z 11.10.1993, str. 1, z późn. zm., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 2, t. 6, str. 3, z późn.
zm.).