Pieczęć firmowa pracodawcy		........................................	
		miejscowość, data	
	
Do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego	
w ..........................	
KARTA ZGŁOSZENIA PRACODAWCY
lub zmiany cech objętych zgłoszeniem	
(Podstawa prawna art. 209 § 1 i § 2 Kodeksu Pracy)	
	
		rozpoczynającego działalność												
		zmieniającego działalność	dzień		miesiąc		rok		
Pełna nazwa pracodawcy:	
..............................................................................................................................................................................................	
..............................................................................................................................................................................................	
Województwo .........................................................	Powiat ............................................................................................	
Gmina 	.............................................................	Miejscowość 	.............................................................	
Ulica ................................................................	Nr domu   .............................	Nr lokalu	..................................	
Kod pocztowy			-					Poczta ..........................	Tel. ...............................	Fax .........................	
Dane podmiotu gospodarczego (według GUS)	
	1.	Numer identyfikacyjny REGON1	

				
	
	2.	Rodzaj przeważającej działalności (wg PKD)									
		●	opis .....................................................................................................................................................................	
	3.	Szczególna forma prawna						
		●	opis .....................................................................................................................................................................	
	4.	Forma własności							
		●	opis .....................................................................................................................................................................	
Organizacja podmiotu gospodarczego	
		podmiot jednozakładowy		podmiot wielozakładowy	
Miejsce (-a) prowadzenia działalności (adres -y, telefon -y)	
..............................................................................................................................................................................................	
..............................................................................................................................................................................................	
..............................................................................................................................................................................................	
..............................................................................................................................................................................................	
..............................................................................................................................................................................................	
..............................................................................................................................................................................................	
	......................................................		..............................................................	
	data		Imię, nazwisko i podpis pracodawcy	
1	Przyłożyć pieczęć lub wypełnić odpowiednie pola