Jerzy Nowak	Warszawa, dnia 30 kwietnia 2015 r.
00-999 Warszawa
ul. Kwiatowa 199
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, iż w kwietniu 2015 r. używałem do celów służbowych samochodu osobowego o numerze rejestracyjnym WX 0003 i przedkładam niniejsze wyliczenie:
1.	Przyznany ryczałt pieniężny na przejazdy lokalne:
500 km x 0,8358 zł za 1 km = 417 zł 90 gr.
2.	Potrącenia z kwoty ryczałtu z tytułu nieobecności w pracy (w tym urlopu wypoczynkowego) - 3 dni.
Potrącenie: 3 dni x 1/22 x 419 zł 90 gr = 56 zł 99 gr.
3.	Należność z tytułu ryczałtu (1-2): 419 zł 90 gr - 56 zł 99 gr = 362 zł 91 gr.
Słownie:  trzysta sześćdziesiąt dwa złote dziewięćdzisiąt jeden groszy.
Jerzy Nowak